Перейти к контенту
automaster18.ru

automaster18.ru

Медицинский портал

Инсульт на фоне деменции

Рубрика: ИнсультаАвтор:

УДК 616.12-008.331.1

Д.И. ТРУХАН1, Е.Л. ДАВЫДОВ2

1Омский государственный медицинский университет, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12


Инсульт ,деменция.Реакция на юмор

2Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1

Трухан Дмитрий Иванович — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии, e-mail: [email protected]

Давыдов Евгений Леонардович — доктор медицинских наук, доцент, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и терапии, e-mail: [email protected]

Похожие темы:
Инсульт правого полушария восстановление
Инсульт прошло 5 лет
Ишемический инсульт головного мозга

В статье рассмотрены вопросы профилактики инсульта и когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Приведены данные исследования Syst-Eur (The Systolic Hypertension in Europe), наглядно демонстрирующие эффективность дигидропиридинового антагониста кальция нитрендипина в снижении риска развития инсульта, когнитивных нарушений и деменции у пациентов с артериальной гипертензией. Появление на российском фармацевтическом рынке препарата нитрендипина — Нитремед®дает возможность оптимизировать профилактику цереброваскулярной патологии и когнитивных нарушений у больных артериальной гипертензией.

Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, артериальная гипертензия, инсульт, легкие и умеренные когнитивные нарушения, деменция, профилактика, нитрендипин, Нитремед®.

 


Сосудистая деменция. Год болезни.

D.I. TRUKHAN1, A.L. MAZUROV2

1Omsk State Medical University, 12 Lenin Str., Omsk, Russian Federation, 644099

2Krasnoyarsk State Medical University named after Professor V.F. Voyno-Yasenetskiy, 1 Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, Russian Federation, 660022

Prevention of stroke and dementia in patients with arterial hypertension

Trukhan D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Professor of the Department of Internal Diseases and Polyclinic Therapy, e-mail: [email protected]

Davydov E.L. — D. Med. Sc., Associate Professor, Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases and Therapy, professor of the Chair of internal medicine and therapy, e-mail: [email protected]


Инсульт не жалеет ни молодых, ни старых

The article deals with the issues of prevention of stroke and cognitive impairment in hypertensive patients at the stage of primary health care. The data of the study Syst-Eur (The Systolic Hypertension in Europe) clearly demonstrate the effectiveness of the dihydropyridine calcium antagonist nitrendipine in reducing the risk of stroke, cognitive impairment and dementia in patients with hypertension. The emergence of the drug nitrendipine — Nitremed® — in the Russian pharmaceutical market makes it possible to optimize the prevention of cerebrovascular disease and cognitive impairment in hypertensive patients.

Key words: primary health care, hypertension, stroke, light and moderate cognitive impairment, dementia, prevention, nitrendipine, Nitremed®.

 

Похожие темы:
Ишемический инсульт головного мозга
Симптомы инсульта у мужчины
Ишемический инсульт головного мозга

Мозговой инсульт (МИ) — клинический синдром с быстрым началом, который характеризуется локальным (или глобальным, как при субарахноидальном кровоизлиянии) дефицитом мозгового кровообращения, продолжается более 24 часов (или приводит к смерти в более ранний срок) и не имеет никакой другой явной причины, кроме сосудистой [1].

Ежегодно в мире МИ переносят около 6 млн человек, а в России более 450 тыс., то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян развивается это заболевание. Последние десятилетия формируется тревожная тенденция «омоложения» инсульта, так в периоды между 1995-1999 и 2010-2014 годами американские исследователи отмечают наибольший рост частоты инсульта (в 2 раза и более) в возрастных группах 35-39 лет и 40-44 лет по сравнению с другими возрастными группами [2].

Инсульт входит в первую тройку основных причин смертности населения (после ИБС и онкологических заболеваний) и приводит к инвалидизации у значительной части пациентов [3]. Существенный вклад в инвалидизацию пациентов после инсульта вносят когнитивные нарушения, которым в последние годы уделяют все больше внимания.


Деменция — это утрата личности, а не забывчивость

Когнитивные функции (лат. cognitio — познание) — высшие мозговые функции: память, внимание, психомоторная координация, речь, гнозис, праксис, счет, мышление, ориентация, планирование и контроль высшей психической деятельности. С помощью когнитивных функций осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие, обработка и анализ информации; ее запоминание и хранение; обмен информацией, построение и осуществление программы действий. Соответственно, под когнитивными нарушениями понимается снижение памяти, умственной работоспособности и других когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем (индивидуальной нормой) [4].

Проблемы когнитивных расстройств изначально рассматривались в рамках понятий «слабоумие» и «деменция», представляющих наиболее выраженные, тяжелые когнитивные нарушения, сопровождающиеся выраженной дезадаптацией в повседневной жизни. В американской классификации психических расстройств (DSM-V, 2013) в качестве эквивалента термина «деменция» используется термин «большое нейрокогнитивное расстройство». Однако возможные вмешательства на этой стадии когнитивных расстройств, практически неэффективны, поэтому в настоящее время наряду с тяжелыми нарушениями выделяются предшествующие им — легкие и умеренные когнитивные нарушения [5].

При легких когнитивных нарушениях пациенты осознают снижение когнитивных способностей по сравнению с исходным уровнем и выражают беспокойство по этому поводу, однако показатели диагностических психометрических шкал остаются в пределах среднестатистической возрастной нормы или отклоняются незначительно. Легкие когнитивные нарушения не вызывают затруднений в повседневной жизни, даже в наиболее сложных ее формах; не обращают на себя внимания окружающих и находят свое отражение лишь в ощущениях пациента и его возможных жалобах [5, 6].

Распространенность умеренных когнитивных нарушений среди пожилых лиц составляет 12-17 % [5, 7, 8]. Умеренные когнитивные нарушения представляют собой моно- или полифункциональные когнитивные расстройства, выходящие за рамки возрастной нормы, но не ограничивающие самостоятельности и независимости пациента, и не приводящие к дезадаптации в повседневной жизни. Умеренные когнитивные нарушения не только отражаются в жалобах пациента, но уже обращают на себя внимание окружающих и могут препятствовать наиболее сложным формам интеллектуальной активности [5, 6, 9].

Когнитивные нарушения часто выявляются у пациентов после инсульта [10, 11]. Так, риск развития умеренных когнитивных нарушений имеется у каждого 1/3 пациента — 2/3 пациентов после инсульта [12–18], а риск развития деменции может достигать 40 % [19-24].


Деменция.Агрессия

В основе постинсультных когнитивных нарушений нередко лежит нейродегенеративный процесс, чаще всего — болезнь Альцгеймера (БА). БА является генетически детерминированным прогрессирующим нейродегенеративным заболеванием, в основе которого лежит гибель нейронов больших полушарий головного мозга, которая проявляется снижением памяти и других когнитивных функций. В патогенезе болезни важное место занимает образование патологического нерастворимого амилоидного белка альфа-бета-42, который откладывается в веществе головного мозга и формирует сенильные бляшки. В дальнейшем подобный амилоидоз способствует образованию нейрофибриллярных сплетений, вызывая гибель нейронов [25, 26].

Инсульт может способствовать манифестации клинически бессимптомной БА, усугубить имевшийся до инсульта когнитивный дефект либо просто проявить уже существовавшие до инсульта когнитивные нарушения.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов/Европейского общества артериальной гипертензии (ESH/ESC) 2013 года для профилактики МИ рекомендуют использовать любую из современных групп антигипертензивных препаратов [27], однако анализ результатов целого ряда исследований (табл. 1) свидетельствует, что наибольшее снижение риска развития МИ отмечается при монотерапии нитрендипином или комбинированной терапии (индапамид + периндоприл).

Похожие темы:
Ишемический инсульт головного мозга
Ишемический инсульт головного мозга
Инсульт программа реабилитации книга

Таблица 1.

Антигипертензивная терапия в профилактике инсульта

ПрепаратИсследованиеСнижение риска развития инсульта, %
Нифедипин ГИТСACTION [28]22%
НитрендипинSYST-EUR (Systolic Hypertension in Europe) [29, 30]42%
ЛосартанLIFE [319]25%
КандесартанSCOPE [32]28%
ИндапамидPATS [33]29%
Индапамид/периндоприлPROGRESS [34]43%
Амлодипин/периндоприлASCOT [35]23%

Исследование SYST-EUR (Systolic Hypertension in Europe) — многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, проведенное с участием 4695 пациентов старше 60 лет с изолированной систолической артериальной гипертензией (АГ). Пациенты были рандомизированы на получение плацебо или активной терапии, основанной на приеме нитрендипина (с возможным добавлением для коррекции уровня артериального давления (АД) — эналаприла или гидрохлортиазида). Средний период последующего наблюдения составил 2 года, а основной конечной точкой был инсульт (фатальный и нефатальный).


ИНСУЛЬТ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ПРИЧИНЫ, СИМПТОМЫ, ЛЕЧЕНИЕ

Дополнительными конечными точками являлись фатальные и нефатальные сердечно-сосудистые события. Первые результаты исследования (1997 г.) [29] и последующие данные (включительно до 2002 г.) [30] продемонстрировали клиническую эффективность приема нитрендипина в значительном снижении риска возникновения инсульта (42 %) и развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий (31 %) (инсульт + сердечно-сосудистые события).

При ретроспективном анализе было выявлено, что наибольшее положительное влияние на прогноз использование нитрендипина оказывало у пациентов с сахарным диабетом (СД): снижение риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 70 % (p = 0,001), инсульта — на 69 % (p = 0,02), а всех сердечно-сосудистых событий — на 62 % (p = 0,002) [36]

Исследование Syst-China (Systolic Hypertension in China) было спланировано аналогично исследованию Syst-Eur и проведено на популяции больных с систолической АГ в Китае. Два года лечения нитрендипином привели к достоверному снижению инсульта на 38 %, смертности от инсульта на 58 %, сердечно-сосудистой смертности на 39 % и общей смертности на 39 % по сравнению с группой плацебо [37].

Таким образом, нитрендипин — на сегодняшний день является единственным блокатором медленных кальциевых каналов, обладающим доказанным церебропротективным действием. В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации инсульта (American Stroke Association, 2011) нитрендипин является препаратом первого выбора для профилактики вторичных инсультов [38].

Медико-социальное значение когнитивных нарушений наряду с их высокой распространенностью определяется их последствиями: снижением работоспособности пациентов и ограничением общественных трудовых ресурсов; снижением бытовой и социальной адаптации пожилых пациентов; меньшей эффективностью профилактических и лечебных мероприятий сопутствующих заболеваний и заболеваний, способствующих развитию когнитивных нарушений; снижением качества и продолжительности жизни; значимыми материальными затратами для пациента и его семьи и для общества в целом.


Как справляться с проблемой деменции у постинсультных больных?

Когнитивные нарушения, таким образом, представляют собой мультидисциплинарную проблему, в решение которой вовлечены не только неврологи и психиатры, но и терапевты, кардиологи, гериатры и другие специалисты. На сегодняшний день основой системы оказания медицинской помощи является первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Взрослому населению ПСМП оказывается врачами первого контакта: терапевтами, участковыми терапевтами и врачами общей практики (семейными врачами). Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами.

В этой связи именно врач первого контакта становится основной фигурой в выявлении у пациента когнитивных нарушений. Ранняя диагностика когнитивных нарушений предполагает наличие у врача первого контакта настороженности в отношении этого вида неврологических расстройств, особенно при работе с пациентами с факторами риска нарушений высших мозговых функций [39]. Наряду с наличием общепринятых факторов риска, в настоящее время продолжается активное изучение влияния и других факторов [40-47]. Основные факторы риска представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Факторы риска развития когнитивных расстройств

НемодифицируемыеМодифицируемые
Возраст: пожилойАртериальная гипертензия
Пол: женский

 


2110 Холин Инсульт и Деменция
Печеночная, почечная или сердечно-легочная недостаточность
Гипер- и дислипидемия
Семейный анамнез: наличие когнитивных нарушений у родственниковСахарный диабет, частые гипогликемии
Генетическая предрасположенность: ген, кодирующий белок — предшественник амилоида, пресенилин-1, пресенилин-2, аполипопротеин Е4Ожирение
Генетическая предрасположенность: ген, кодирующий белок — предшественник амилоида, пресенилин-1, пресенилин-2, аполипопротеин Е4Гипотиреоз
Анамнез жизни: черепно-мозговая травма, инсульт и транзиторные ишемические атаки, аортокоронарное шунтирование, депрессия в молодом/среднем возрастеДефицит витамина В1, В12 или фолиевой кислоты
Анемия
Хронический стресс
Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением алкоголя или наркоманией
Прием лекарственных препаратов*
Гипергомоцистеинемия
Долгосрочные воздействия загрязнения воздуха и шума
Гиподинамия
Низкий уровень образования

* К лекарственным препаратам, ухудшающим когнитивные функции, относятся: холинолитики, седативные и снотворные средства (бензодиазепины, барбитураты), психотропные препараты, антиконвульсанты, сердечно-сосудистые препараты (сердечные гликозиды, клонидин, неселективные бета-адреноблокаторы), глюкокортикостероиды и противоопухолевые препараты.

Похожие темы:
Восстановление после инсульта самара
Ишемический инсульт головного мозга
Ишемический инсульт головного мозга

Нарушение когнитивных функций тесно связано с возрастом больных и ассоциируется не только с инсультом, но и с другими заболеваниями и состояниями. Часто нарушения когнитивных функций встречаются при черепно-мозговой травме [48], депрессии 49], сахарном диабете [50], АГ, хронической сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеваниях [51-53].

В этой связи первоочередной задачей врача первого контакта являются рекомендации, направленные на устранение факторов риска развития когнитивных нарушений, и соответствующая лекарственная терапия имеющихся у пациента заболеваний и состояний: АГ, дислипидемии, СД, анемии и других.


Упражнения для головного мозга ПРОФИЛАКТИКА, ДЕМЕНЦИИ ,ИНСУЛЬТА и Задержка развития у детей

Нормализация АД — одно из наиболее эффективных направлений профилактики не только инсульта, но и развития и прогрессирования когнитивных расстройств, как у пациентов после инсульта, так и у пациентов с АГ на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Риск развития когнитивных расстройств значимо снижается у пациентов с АГ, получающих регулярную антигипертензивную терапию и адекватно контролирующих АД.

Похожие темы:
Ишемический инсульт головного мозга
Ишемический инсульт головного мозга
После инсульта течет слюна

В исследованиях PROGRESS (комбинация ИАПФ периндоприла и тиазидоподобного диуретика индапамида в дозе 2,5 мг) [34] и SYST-EUR [29, 30, 54] был продемонстрирован выраженный профилактический эффект антигипертензивной терапии в отношении развития когнитивных расстройств.

Особенно наглядно это было показано в исследовании SYST-EUR, где применение нитрендипина у пациентов основной группы в сравнении с терапией пациентов контрольной группы сократила риск возникновения у них деменции на 55 % (с 7,4 до 3,3 случаев на 1000 пациентов, 43 против 21 случая, р<0,001). После корректировки по параметрам пола, возраста, образования и исходного АД, относительный коэффициент опасности, связанный с использованием нитрендипина, составил 0,38 (95 % от доверительного интервала, 0,23–0,64; р < 0,001). Лечение 1000 пациентов в течение 5 лет может предотвратить 20 случаев деменции (95 % доверительный интервал 7–33). Таким образом, длительное наблюдение за пациентами, участвующими в исследовании Syst-Eur подтверждает, что антигипертензивная терапия блокатором кальциевых каналов дигидропиридинового ряда нитрендипином защищает пациентов пожилого возраста, страдающих изолированной систолической АГ от возникновения деменции [30]


КОРМЛЕНИЕ ЛЕЖАЧЕГО БОЛЬНОГО С НАРУШЕНИЕМ ГЛОТАНИЯ, ПИТАНИЕ ПРИ АНЕМИИ, ПРИ ЗАПОРАХ ЧАСТЬ 2

Данные исследования Syst-Eur позволяют предполагать, что антигипертензивная терапия с использованием нитрендипина может повлиять на развитие не только сосудистой, но и дегенеративной деменции [30]. Известно, что в процессе старения мозг теряет свою способность регулировать внутриклеточный кальций, что вызывает целый ряд клеточных нарушений и, в конце концов, приводит к апоптозу клеток [55, 56]. И соответственно развитие изменений в кальциевом гомеостазе может быть причиной старения головного мозга и развития БА [57, 58].

Похожие темы:
Почему зевают при инсульте
Инсульт после ампутации ноги
Ишемический инсульт головного мозга

У пациентов с дегенеративной деменцией бета-амилоид может стать непосредственной причиной повышения концентрации интраневрального свободного кальция и в конечном итоге может сенсибилизировать мозг к действию нейротоксинов, таких как провоспалительные вещества или прооксиданты [59, 60]. Предположение о возможности влияния нитрендипина на ЦНС также подтверждается тем, что он проходит гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и снижает распад нейромедиаторных моноаминов, нейротрансмиттеров, дефицит которых особенно выражен при дегенеративной деменции [55, 61-64]. Нитрендипин хорошо накапливается в отделах головного мозга, наиболее подверженных изменениям при БА: кора, таламус и гиппокамп [65].

Необходимо отметить, что нейропротективный эффект нитрендипина нельзя экстраполировать на всю группу дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов. В экспериментальном исследовании было показано, что только нитрендипин и нилвадипин, представляющие собой небольшие молекулы, хорошо проникают через ГЭБ и способствуют снижению уровня бета-амилоида. Другие дигидропиридиновые антагонисты кальция (амлодипин и нифедипин) в эксперименте не оказывали влияния на уровень бета-амилоида или даже повышали его [66].

Существенную роль в реализации нейропротекторного эффекта нитрендипина играет ингибиция транспорта кальция в нейроны головного мозга, что способствует восстановлению кальциевого гомеостаза, нарушение которого является одним из механизмов старения мозга и патогенеза БА (нейротоксичность синильных бляшек частично связана с повышением концентрации ионов кальция) [30, 67].

В целом ряде обзоров и мета-анализов рассматривающих взаимосвязь когнитивных нарушений и антигипертензивной терапии (и в частности блокаторов медленных кальциевых каналов) именно нитрендипин рассматривается в качестве препарата выбора для профилактики когнитивных нарушений и деменции у пациентов с АГ [68-74]. Нитрендипин предупреждает возникновение и прогрессирование цереброваскулярной патологии и когнитивных расстройств, особенно при раннем включении его в схему лечения.

Длительное время в Российской Федерации препараты нитрендипина отсутствовали. Несколько лет назад на фармацевтическом рынке появилась фиксированная комбинация «нитрендипин 20 мг + эналаприл 10 мг», основана на результатах исследования Syst-Eur [75-77]. Однако в этом исследовании у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией базовый препарат нитрендипин применялся в широком диапазоне доз 10-40 мг, а при необходимости для достижения целевого уровня АД комбинировался с эналаприлом 5-20 мг и/или гидрохлортиазидом 12,5-25 мг [29, 30, 54]. В инструкции по применению данной фиксированной комбинации указан режим дозирования — не более 1 таблетки в сутки. Соответственно, у части больных применение только данной фиксированной комбинации не позволит достичь целевого уровня АД и потребует дополнительной терапии [78, 79].

В 2016 году на российском фармацевтическом рынке появился препарат нитрендипина — Нитремед® (PRO.MED.CS Praha a. s., Czech Republic). Препарат Нитремед® выпускается в таблетках 10 и 20 мг, режим дозирования устанавливают индивидуально. Суточная доза составляет 10-40 мг в 1-2 приема.

Все препараты компании PRO.MED.CS Praha a. s. производятся с соблюдением строгих правил и требований, предъявляемых к производству лекарственных средств и в соответствии с международными стандартами GMP (Good Manufacturing Practice), а также имеют сертификаты соответствия Европейской фармакопеи.

Наличие препарата нитрендипина — Нитремед® дает возможность оптимизировать профилактику цереброваскулярной патологии и когнитивных нарушений у больных артериальной гипертензией. Перспективным представляется в этом плане комбинированная терапия Нитремеда® с другим препаратом компании PRO.MED.CS Praha a. s. — капсулированной формы индапамида 2,5 мг (Индап®).

ЛИТЕРАТУРА

  1. Warlow C., Sudlow C., Dennis M. et al. Stroke. Lancet. 2003 Oct 11;362(9391):1211-24.
  2. Swerdel J.N., Rhoads G.G., Cheng J.Q. et al. Myocardial Infarction Data Acquisition System (MIDAS 29) Study Group. Ischemic Stroke Rate Increases in Young Adults: Evidence for a Generational Effect? J Am Heart Assoc. 2016 Nov 23;5(12).
  3. Heart Disease and Stroke Statistics — 2017 Update: A Report From the American Heart Association. — URL: http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/01/25/CIR.0000000000000485
  4. Захаров В.В. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: Методическое пособие для врачей / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно. — М., 2005. — 71 с.
  5. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике / Н.Н. Яхно // Неврологический журнал. — 2006. — 11 (Прил. 1). — 4–12.
  6. Захаров В.В. Принципы ведения пациентов с когнитивными нарушениями без деменции / В.В. Захаров // Русский медицинский журнал. — 2008;12: 1645-9.
  7. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging. J Am Ger Soc 2000; 48: 775–82.
  8. Захаров В.В. Нарушения памяти / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно. — М.: ГЭОТАР-Мед., 2003. —160 с.
  9. Apostolo J., Holland C., O’Connell M.D. et al. Mild cognitive decline. A position statement of the Cognitive Decline Group of the European Innovation Partnership for Active and Healthy Ageing (EIPAHA). Maturitas. 2016 Jan;83:83-93.
  10. Graham J.E., Rockwood K., Beattie E.L. et al. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population. Lancet 1997; 349: 1793–6.
  11. Захаров В.В. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях / В.В. Захаров, Н.В. Вахнина // Эффективная фармакотерапия. — 2014;1: 14-21.
  12. Srikanth V.K., Thrift A.G., Saling M.M. et al. Increased risk of cognitive impairment 3 months after mild to moderate first-ever stroke: a Community-Based Prospective Study of Nonaphasic English-Speaking Survivors. Stroke. 2003 May;34(5):1136-43. Epub 2003 Apr 17.
  13. Rasquin S.M, Verhey F.R., van Oostenbrugge R.J. et al. Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Nov;75(11):1562-7.
  14. Sachdev P.S., Brodaty H., Valenzuela M.J. et al. Clinical determinants of dementia and mild cognitive impairment following ischaemic stroke: the Sydney Stroke Study. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;21(5-6):275-83. Epub 2006 Feb 10.
  15. Ihle-Hansen H., Thommessen B., Wyller T.B. et al. Incidence and subtypes of MCI and dementia 1 year after first-ever stroke in patients without pre-existing cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn Disord. 2011;32(6):401-7. doi: 10.1159/000335361. Epub 2012 Feb 3.
  16. Захаров В.В., Вахнина Н.В. Инсульт и когнитивные нарушения / В.В. Захаров, Н.В. Вахнина // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2011;3(2):8-16.
  17. Парфенов В.А. Ишемический инсульт / В.А. Парфенов, Д.Р. Хасанова. — М.: МИА; 2012. — 298 c.
  18. Lisabeth L.D., Sanchez B.N., Baek J. et al. Neurological, functional, and cognitive stroke outcomes in Mexican Americans. Stroke. 2014 Apr;45(4):1096-101.
  19. Ivan C.S., Seshadri S., Beiser A. et al. Dementia after stroke: the Framingham Study. Stroke. 2004 Jun;35(6):1264-8. Epub 2004 Apr 29.
  20. Srikanth V.K., Anderson J.F., Donnan G.A. et al. Progressive dementia after first-ever stroke: a community-based follow-up study. Neurology. 2004 Sep 14;63(5):785-92.
  21. Pendlebury S.T., Rothwell P.M. Prevalence, incidence, and factors associated with prestroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2009 Nov;8(11):1006-18.
  22. Захаров В.В. Особенности ведения пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями / В.В. Захаров, Н.В. Вахнина // Атмосфера. Нервные болезни. 2011; 3:14-20.
  23. Вахнина НВ. Профилактика и лечение постинсультных когнитивных нарушений / Н.В. Вахнина // Эффективная фармакотерапия. — 2014;42(4): 32-9.
  24. Захаров В.В. Диагностика и лечение когнитивных нарушений после инсульта / В.В. Захаров, Н.В. Вахнина, Д.О. Громова, А.А. Тараповская // Медицинский совет. — 2015;10:14-21.
  25. Преображенская И.С. Патогенез, диагностика и терапия болезни Альцгеймера / И.С. Преображенская, А.А. Науменко // Медицинский совет. — 2015;5:46-54.
  26. Котов А.С. Болезнь Альцгеймера: от теории к практике / А.С. Котов, Ю.В. Елисеев, Е.И. Семенова // Медицинский совет. — 2015;18:41-4
  27. Рекомендации Европейского Общества по АГ. 2013 год. — URL: http://gipertonik.ru/recommendation-european-society.
  28. Poole-Wilson P.A., Lubsen J., Kirwan B.A. et al. On behalf of the ACTION (A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic system) investigators. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004;364:849-57.
  29. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997;350(9080):757-64.
  30. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A. et al . Systolic Hypertension in Europe Investigators. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med. 2002 Oct 14;162(18):2046-52.
  31. Dahlot B., Devereux R.D., Kjeldsen S.E. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359: 995–1003.
  32. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J. Hypertens. 2003; 21: 875-86.
  33. PATS Collaborating Group. Post-stroke antihypertensive treatment study: preliminary results. Clin Med J 1995;108:710-7.
  34. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033-41.
  35. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R. et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower–than–average cholesterol concentrations, in the Anglo–Scandinavian cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT–LLA): A multicentre randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149–58.
  36. Tuomilehto J. Rastenyte D., Birkenhager W.H. et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension: Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999; 340: 677–84.
  37. Wang J.G., Staessen J.A., Gong L., Liu L. Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. Arch Intern Med. 2000 Jan 24; 160(2):211-20.
  38. Bufalino V.J., Masoudi F.A., Stranne S.K. et al. The American Heart Association’s recommendations for expanding the applications of existing and future clinical registries: a policy statement from the American Heart Association. Circulation. 2011 May 17;123(19):2167-79.
  39. Трухан Д.И. Легкие и умеренные когнитивные нарушения: актуальные вопросы диагностики и лечения на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи / Д.И. Трухан, А.Л. Мазуров // Consilium Medicum. — 2016;2:74-80
  40. Захаров В.В. Диагностика и лечение когнитивных нарушений / В.В. Захаров // Consilium Medicum. Неврология и ревматология. — 2014;1:21-7
  41. Dlugaj M., Winkler A., Weimar C. et al. Anemia and Mild Cognitive Impairment in the German General Population. J Alzheimers Dis. 2015 Nov 21;49(4):1031-42.
  42. Papachristou E., Ramsay S.E., Papacosta O. et al. The Test Your Memory cognitive screening tool: sociodemographic and cardiometabolic risk correlates in a population-based study of older British men. Int J Geriatr Psychiatry. 2015 Oct 21.
  43. Knopman D.S., Beiser A., Machulda M.M. et al. Spectrum of cognition short of dementia: Framingham Heart Study and Mayo Clinic Study of Aging. Neurology. 2015 Nov 10;85(19):1712-21.
  44. Lehert P., Villaseca P., Hogervorst E. et al. Individually modifiable risk factors to ameliorate cognitive aging: a systematic review and meta-analysis. Climacteric. 2015 Oct;18(5):678-89.
  45. Booker A., Jacob L.E., Rapp M et al. Risk factors for dementia diagnosis in German primary care practices. Int Psychogeriatr. 2016 Jan 8:1-7.
  46. van Rooij F.G., Kessels R.P., Richard E et al.. Cognitive Impairment in Transient Ischemic Attack Patients: A Systematic Review. Cerebrovasc Dis. 2016 Feb 18;42(1-2):1-9.
  47. Tzivian L., Dlugaj M., Winkler A. et al. Long-Term Air Pollution and Traffic Noise Exposures and Mild Cognitive Impairment in Older Adults: A Cross-Sectional Analysis of the Heinz Nixdorf Recall Study. Environ Health Perspect. 2016 Feb 5.
  48. Захаров В.В. Когнитивные нарушения у больных с черепно-мозговой травмой / В.В. Захаров, Е.А. Дроздова // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2013;4: 88-93.
  49. Захаров В.В., Вахнина Н.В. Когнитивные нарушения при депрессии / В.В. Захаров, Н.В. Вахнина // Эффективная фармакотерапия. — 2015;1: 18-26.
  50. Строков И.А. Диабетическая энцефалопатия. Современное состояние проблемы / И.А. Строков, В.В. Захаров, К.И. Строков // Доктор.Ру. 2013;7-2 :29-35.
  51. Куимов А.Д., Голубкова М.Е. Коррекция когнитивных нарушений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / А.Д. Куимов, М.Е. Голубкова // Неврология и ревматология. 2012; 2: 49-51.
  52. Чухловина М.Л. Неврологические осложнения сердечно-сосудистых заболевани / М.Л. Чухловина // Справочник поликлинического врача. 2012; 8: 51-53
  53. Захаров В.В., Вахнина Н.В., Остроумова О.Д. Коррекция когнитивных нарушений у пациента с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью: как сделать правильный выбор / В.В. Захаров, Н.В. Вахнина, О.Д. Остроумова // Эффективная фармакотерапия. 2014;12: 12-8.
  54. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A.. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe trial. Lancet 1998; 352: 1347–51.
  55. Parneti L., Senin U., Mecocci P. Cognitive enhancement therapy for Alzheimer’s disease: the way forward. Drugs 1997; 53: 752–68.
  56. Mason R.P., Leeds P.R., Jacob P.F. et al. Inhibition of excessive neuronal apoptosis by the calcium antagonist amlodipine and antioxidants in cerebellar granule cells. J Neurochem 1999; 72: 1448–56.
  57. Thibault O., Porter N.M., Chen K.C. Calcium Dysregulation in neuronal aging and Alzheimer’s disease: hystory and new directions. Cell Calcium 1998; 25: 417–33.
  58. Zipfel G.J., Lee J.M., Choi D.W. Reducing calcium overload in the ischemic brain. N Engl J Med 1999; 341: 1543–4.
  59. Poscale A., Etchoberrigaray R. Calcium alterations in Alzheimer’s disease: pathophysiology, models and therapeutic opportunities. Pharmacol Res 1999; 39: 81–8.
  60. Lublin A.L., Gandy S. Amyloid-beta oligomers: possible roles as key neurotoxins in Alzheimer’s Disease. Mt Sinai J Med. 2010;77:43–9.
  61. Hong Y.L. The relationship between calcium antagonist-induced hypotension and central monoaminergic system in spontaneously hypertensive rats. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1987; 11: 589–97.
  62. Murzenok P.P., Huang B.S., Leenen FHH. Sympathoinhibition by central and periferal infusion of nifedipine in spontaneously hypertensive rats. Hypertension 2000; 35: 631–6.
  63. Bell R.D., Zlokovic B.V. Neurovascular mechanisms and blood-brain barrier disorder in Alzheimer’s disease. Acta Neuropathol. 2009;118:103–13.
  64. Deane R., Bell R.D., Sagare A., Zlokovic B.V. Clearance of amyloid-beta peptide across the blood-brain barrier: implication for therapies in Alzheimer’s disease. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2009;8:16–30.
  65. Gould R.J., Murphy KMM, Snyder S.H. Autoradiographic localization of calcium channel antagonist receptors in rats brain with [3H] nitrendipine. Brain Res 1985; 330: 217–33.
  66. Paris D., Bachmeier C., Patel N. et al. Selective antihypertensive dihydropyridines lower Aβ accumulation by targeting both the production and the clearance of Aβ across the blood-brain barrier. Mol Med. 2011 Mar-Apr;17(3-4):149-62.
  67. Hanon O., Forette F. Prevention of dementia: lessons from SYST-EUR and PROGRESS. J Neurol Sci. 2004;226:71–4.
  68. Yasar S, Corrada M, Brookmeyer R, Kawas C. Calcium channel blockers and risk of AD: the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Neurobiol Aging. 2005;26:157–63.
  69. Duron E., Hanon O. Antihypertensive treatments, cognitive decline, and dementia. J Alzheimers Dis. 2010;20:903–14.
  70. Spinar J., Vitovec J. AII antagonists in the treatment of hypertension and prevention of CVA. Vnitr Lek. 2013 Jan;59(1):71-8.
  71. Coca A. Hypertension and vascular dementia in the elderly: the potential role of anti-hypertensive agents. Curr Med Res Opin. 2013 Sep;29(9):1045-54.
  72. Godfraind T. Calcium channel blockers in cardiovascular pharmacotherapy. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2014 Nov;19(6):501-15.
  73. Peters J., Booth A., Peters R. Potential for specific dihydropyridine calcium channel blockers to have a positive impact on cognitive function in humans: a systematic review. Ther Adv Chronic Dis. 2015 Jul;6(4):160-9
  74. Остроумова О.Д. Профилактика инсульта и деменции у больных высокого риска / О.Д. Остроумова // Consilium Medicum. — 2015;10: 73-6.
  75. Чурсина Т.Я., Михалев К.А. «Фармакологический лабиринт», или поиски оптимальной комбинации / Т.Я. Чурсина, К.А. Михалев // Артериальная гипертензия. 2012;5: 32-8.
  76. Корж А.Н., Говбах И.А. Рациональная комбинированная терапия артериальной гипертензии: оптимизация профилактики цереброваскулярных нарушений / А.Н. Корж, И.А. Говбах // Артериальная гипертензия. — 2013;5: 9-15.
  77. Крючкова О.Н. Новые горизонты фиксированной антигипертензивной терапии / О.Н. Крючкова, Е.А. Ицкова, Ю.А. Лутай, Э.Ю. Турна // Крымский терапевтический журнал. — 2015;2: 41-8.
  78. Энанорм (Enanorm). Инструкция по применению, противопоказания, состав и цена. — URL: http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_49497.htm
  79. Трухан Д.И., Поздняков Ю.М. Актуальные аспекты рациональной фармакотерапии в кардиологии. Плюсы и минусы фиксированных и произвольных комбинаций антигипертензивных препаратов / Д.И. Трухан, Ю.М. Поздняков // Consilium Medicum. — 2016;1:25-31
  80. Трухан Д.И. Лечение артериальной гипертензии проблемы реальной клинической практики / Д.И. Трухан, Ю.М. Поздняков // Справочник поликлинического врача. — 2016;3:4-8.

Использованные источники: http://pmarchive.ru/profilaktika-insulta-i-demencii-u-pacientov-s-arterialnoj-gipertenziej/

Н.В.Стуров, Г.Н.Кобыляну
Российский университет дружбы народов, Москва

Сосудистая патология головного мозга в России приобрела характер неинфекционной эпидемии. В связи с этим необходимо внедрять в клиническую практику новые средства с высокой эффективностью. В статье представлена информация о новом нейропротекторе цитиколине (Цераксон) и приведен обзор исследований по эффективности препарата при ишемическом инсульте и сосудистой деменции.
Ключевые слова: цитиколин, ишемический инсульт, сосудистая деменция.


Ischemic stroke and vascular dementia: citicoline benefits
N.V.Sturov, G.N.Kobylyanu
Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

Vascular pathology of the brain has become a non-infectious epidemic in Russia. In this regard, new drugs with proven effectiveness should be introduced into clinical practice. This article contains information on new neuroprotective drug called citicoline, and an overview of research on the effectiveness of this drug in ischemic stroke and vascular dementia.
Key words: citicoline, ischemic stroke, vascular dementia.

Сведения об авторах:
Стуров Николай Владимирович – к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН
Кобыляну Георгий Николаевич – к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН

Эпидемиология инсульта
Мозговой инсульт выступает по частоте третьей причиной смертности населения в развитых странах, а также является причиной наиболее тяжелых форм инвалидизации [1]. От 67 до 81% инсультов имеют ишемическую природу и являются результатом развития атеросклеротического поражения сосудов головного мозга [2]. Более четверти перенесших инсульт лиц умирают в течение 1-го месяца, 40% – в течение 1-го года, около половины пациентов становятся инвалидами, у трети развивается деменция.
В РФ проблема профилактики инсультов, их лечения и особенно реабилитации пациентов, которая обычно целиком ложится на плечи родственников, стоит особенно остро. Согласно исследованию Е.И.Гусева и соавт. [3], первичная заболеваемость инсультом составляет 1,22–3,83, а частота повторных инсультов – 0,34–1,50 на 1000 населения в год. Подобные эпидемиологические показатели в странах Западной Европы и в Японии регистрировались 20–30 лет назад. В нашей стране также актуальна проблема «омоложения» инсульта.
В целом, среди мужчин 35–74 лет РФ занимает первое место в мире по частоте сердечно-сосудистой патологии (в том числе инсульта): заболеваемость составляет более 400 человек на 100 тыс населения (для сравнения, в Европе этот показатель равен 50 на 100 тыс населения), а смертность – около 1200 на 100 тыс [4].
Таким образом, статистические данные говорят о необходимости использования новых подходов и препаратов в лечении инсульта и его последствий. Особое внимание уделяется средствам с нейропротекторными свойствами.

Характеристика цитиколина
По химической структуре цитиколин (Цераксон) представляет собой соединение двух веществ – цитидина и холина – с помощью дифосфатного мостика, который легко разрушается при гидролизе
(рис. 1). Препарат был впервые предложен в Японии в качестве средства лечения инсульта и в настоящее время широко представлен во всем мире, в том числе в странах Западной Европы и США.
С точки зрения биохимических процессов в нервной ткани цитиколин является эндогенным соединением, которое образуется на промежуточном этапе синтеза фосфатидилхолина – одного из основных структурных компонентов клеточной мембраны [5, 6]. Биодоступность препарата при пероральном введении достигает 100%. Цитидин и холин проходят гематоэнцефалический барьер, после чего из них в мозге вновь синтезируется цитиколин, который вступает в репаративные процессы в нервной ткани. Выводится препарат с выдыхаемым воздухом и мочой [7].
Говоря о механизме действия цитиколина, в первую очередь следует обратить внимание на мембранотропное действие, т.е. способность ускорять восстановление мембран нейронов за счет усиления синтеза фосфатидилхолина. Цитиколин тормозит повреждение мембран нейронов и сохраняет фосфолипиды и сфирингомиелин, которым богата миелиновая оболочка аксонов, благодаря способности угнетать активность фосфолипазы А2. Данный фермент активируется в условиях ишемии.
Помимо сохранения структурной целостности, цитиколин способствует поддержанию функциональной активности мембран нейронов. Установлено, что препарат восстанавливает и поддерживает нормальную работу Na+/K+ помпы, а также способствует поддержанию функции клеточных органелл (в том числе митохондрий). В итоге сохраняется передача нервных импульсов, нормальная проницаемость клетки и уменьшается выраженность отека мозговой ткани, что снижает риск ее вторичного повреждения [6].
Препарат нормализует холинергическую передачу за счет усиления синтеза ацетилхолина [8], а также способствует увеличению концентрации других нейротрансмиттеров [9].
В условиях острой ишемии цитиколин снижает концентрацию свободного глутамата, оказывающего повреждающее действие на нервную ткань [10]. Через систему глутатиона цитиколин активирует антиоксидантную систему, в результате чего снижается уровень свободных радикалов, повреждающих нервную ткань. Высокий уровень свободных радикалов наблюдается как при острой, так и при хронической ишемии ткани головного мозга.
Показано, что при острой ишемии головного мозга цитиколин способен увеличивать число циркулирующих эндотелиальных прогениторных клеток (ЭПК), что ассоциировано с хорошим функциональным исходом, уменьшением роста зоны инфаркта и улучшением неврологической симптоматики [11].
Вышеописанные механизмы действия цитиколина при острой ишемии нервной ткани позволяют уменьшить объем структурного повреждения и ускорить ее функциональное восстановление. Аналогичные эффекты наблюдаются и при хронической ишемии, что определяет эффективность препарата при деменции. Имеются сведения, что на фоне использования цитиколина снижается отложение нейротоксичного бета-амилоида, играющего ведущую роль в развитии болезни Альцгеймера [12].
Основные фармакологические эффекты цитиколина суммированы в табл. 1.

Использование цитиколина при ишемическом инсульте
При ишемическом инсульте цитиколин оказывает выраженное воздействие на процесс восстановления нервной ткани. Исследования с использованием магнитно-резонансной томографии (n=214) показали, что при применении плацебо рост объема ишемического повреждения при инсульте в течение 12 нед составлял 82%, на фоне цитиколина в дозе 500 мг/сут – 34%, а в дозе 2000 мг/сут – 2% (p=0,015) [13]. Более подробно этот вопрос был изучен в плацебо-контролируемом исследовании Citicoline 010 (n=81) [14], в котором пациенты получали цитиколин (500 мг/сут) начиная с первого дня от развития инсульта в течение 6 нед, затем динамика изучалась в течение еще
6 нед. Было показано достоверное снижение объема ишемического повреждения нервной ткани к 12 нед у пациентов, получавших цитиколин (табл. 2).
К настоящему времени проведен целый ряд клинических исследований, продемонстрировавших эффективность цитиколина при ишемическом инсульте при добавлении препарата к стандартной схеме лечения. В этих работах цитиколин использовался как внутривенно, так и перорально (если позволяло состояние пациента), начало терапии цитиколином от момента появления клинических симптомов ишемического инсульта составляла от 24 ч до 14 нед, а продолжительность приема – от 10 дней до 6 нед и более. Можно сделать заключение, что цитиколин эффективен при подключении его на любых сроках, однако раннее назначение препарата наиболее целесообразно.
По результатам метаанализа, включившего 10 клинических исследований по лечению ишемического и геморрагического инсультов с участием 2279 пациентов, применение цитиколина по сравнению с плацебо было ассоциировано с существенным снижением частоты развития летального исхода, степени утраты моторных функций и потери трудоспособности в течение длительного периода последующих наблюдений. Этот же метаанализ показал плацебо-подобный спектр побочных реакций на фоне использования цитиколина [15].
Согласно многоцентровому двойному слепому, плацебо-контролируемому исследованию Y.Tazaki и соавт. [16], при использовании цитиколина внутривенно в дозе 1000 мг/сут в течение 2 нед, начиная с первого дня от развития ишемического инсульта, общее улучшение наблюдается у 54% пациентов, а на фоне плацебо – только у 29%. Метаанализ исследований по назначению цитиколина в ранний период после ишемического инсульта показал, что введение этого препарата в первые 24 ч от развития симптомов острой ишемии головного мозга позволяет сократить период восстановления до 3 мес [17].
При ишемическом инсульте показана эффективность и перорального цитиколина (500–2000 мг/сут) при использовании в течение 6 нед от начала заболевания [18].
Безопасность и эффективность цитиколина при ишемическом инсульте показана в недавнем исследовании с участием более чем 4000 пациентов [19]. Препарат назначался перорально (500–4000 мг/сут) в основном в течение первых 24 ч от момента появления симптомов инсульта, курсом не менее 6 нед. Через 6 нед лечения наблюдалось улучшение по всем показателям исходов, таким как оценка по сокращенному варианту шкалы NIH, индексу Бартеля и модифицированной шкале Рэнкина (р В недавно представленном исследовании было сообщено об опыте применении Цераксона у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в условиях скорой медицинской помощи [20]. Исследование продемонстрировало целесообразность наиболее раннего применения нейропротекторов, подтвердило безопасность цитиколина (препарат не снижал артериальное давление, не влиял на частоту сердечных сокращений), хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов как при ишемическом, так и геморрагическом инсультах. Отмечена тенденция к субъективному и объективному улучшению течения инсульта и исходу заболевания (уменьшение жалоб, общемозговых и очаговых симптомов заболевания) при однократном внутривенном введении 1000 мг в 20 мл физиологического раствора в сочетании с базовой терапией на догоспитальном этапе.
Кроме того, в связи с все более широким применением в лечении инсульта метода тромболизиса проведены исследования по оценке эффективности и сочетаемости препаратов, вводимых совместно с рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rtPA). На модели эмболического инсульта у животных было проведено сравнительное исследование монотерапии рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rtPA) и цитиколином, а также их комбинацией (введение цитиколина до или после проведения тромболизиса в дозах, эквивалентных таковым при монотерапии). Показано, что применение тромболитической терапии в сочетании с последующим введением цитиколина значительно снижает смертность животных по сравнению c монотерапией rtPA. Исследователи предположили, что введение тромболитика следует комбинировать с максимально ранним введением нейропротективных препаратов для уменьшения выраженности реперфузионного повреждения [21].
В Европе с 2006 г. проводилось исследование
ICTUS, включившее более чем 2600 пациентов с острым ишемическим инсультом. Курс цитиколина начинался с первых часов заболевания. В течение первых 3 дней препарат или плацебо вводилось парентерально в дозе 2000 мг с переходом на пероральный прием на протяжении 6 нед. В данном исследовании проводилась оценка влияния цитиколина на исход и инвалидизацию. Результаты данного испытания будут озвучены в мае 2012 г. на ESC.

Цитиколин при геморрагическом инсульте
На сегодняшний день установлено, что препарат при данном заболевании безопасен и обладает клинической эффективностью при добавлении к стандартному лечению, что позволяет применять Цераксон еще на догоспитальном этапе лечения инсультов.
Так, в плацебо-контролируемом исследовании с участием 38 пациентов с геморрагическим инсультом цитиколин назначался в дозе 1000 мг каждые
12 ч в течение 2 нед внутривенно или внутрь, в результате исследования были выявлены положительные тенденции в динамике неврологического статуса [22]. В экспериментальных моделях внутримозгового кровоизлияния применение цитиколина хотя и не влияло на объем самой гематомы, но приводило к уменьшению окружающей ee зоны ишемического повреждения и улучшению функционального восстановления [23]. Несомненно, вопрос об использовании цитиколина при геморрагическом инсульте требует изучения в значительно более крупных клинических исследованиях.

Цитиколин при деменции
Хроническая ишемия головного мозга и инсульт способствуют развитию деменции. Многочисленные клинико-патологоанатомические исследования показали, что у большинства пациентов причиной деменции является сочетании цереброваскулярной болезни и болезни Альцгеймера [24], однако при наличии сердечно-сосудистой патологии сосудистый компонент у большинства считается ведущим. Даже у относительно стабильных пациентов, но не получающих адекватной антигипертензивной терапии, наблюдаются множественные «немые» лакунарные инсульты и характерные изменения в белом веществе головного мозга, которые становятся морфологической основой приобретенного слабоумия. В итоге адекватная терапия сердечно-сосудистой патологии и церебропротекция выходят на первый план при лечении деменций.
В основе церебропротективных свойств цитиколина лежит способность воздействовать на механизмы пластичности нервной ткани и нейрорепарации. Важное место при реализации процессов нейропластичности отводится способности препарата сохранять целостность и функциональную активность мембран нейронов.
Существенное значение имеет способность цитиколина нормализовывать холинергическую передачу, работу других нейротрансмиттерных систем в мозге, а также снижать концентрацию нейротоксичного глутамата. Аналогичные механизмы лежат в основе действия многих других средств для лечения старческих деменций. О воздействии препарата на бета-амилоид сказано выше.
Имеются сведения о способности препарата повышать ветвистость дендритов нервных клеток [25], что способствует образованию новых связей между нейронами.
Эффективность цитиколина при постинсультной деменции показана в Кокрейновском обзоре 14 исследований с участием пожилых лиц с разнообразными нарушениями – от нарушений памяти до умеренных сосудистых когнитивных нарушений, сосудистой или сенильной деменции [26]. Продолжительность исследований составляла от 20 дней до 12 мес. На фоне цитиколина было отмечено значительное улучшение когнитивных функций в целом по сравнению с группой плацебо (р Для профилактики деменции и улучшения неврологической симптоматики при инсульте препарат следует назначать, начиная с первых 24 ч от момента появления симптомов инсульта с последующим непрерывным его приемом в течение 6 мес по следующей схеме:
• в течение первых 6 нед после ишемического инсульта – 2 г/сут;
• в период 6 нед – 6 мес – 1 г/сут.
У пациентов, получавших препарат по такой схеме, наблюдались наибольшие улучшения в сфере внимания, исполнительской функции (p=0,019) и ориентации во времени (р=0,042) [27]. При продолжении приема препарата в течение 12 мес пациентами, перенесшими инсульт, наблюдалась хорошая переносимость, безопасность и дальнейшее улучшение в отношении постинсультных когнитивных нарушений.

Заключение
Представленный обзор показывает, что цитиколин (Цераксон), в отличие от большинства средств, используемых в нашей стране в качестве нейропротекторов, один из немногих обладает столь обширной доказательной базой. В результате проведенных исследований препарат показал высокую эффективность при ишемических и геморрагических инсультах, а также сосудистой деменции. Нейропротекторные свойства препарата хорошо изучены как на животных моделях, так и в клинических исследованиях. Цитиколин следует использовать в неотложной неврологии (ишемический инсульт) и при постинсультной реабилитации (уменьшение восстановительного периода, степени инвалидизации). Препарат умешает степень когнитивных расстройств как в постинсультном периоде, так и у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

Литература
1. Драпкина О.М. Мозговой инсульт: взгляд из терапевтического окна. Consilium Medicum. 2011; 13: 10: 119–122.
2. Bonita R. Epidemiology of stroke. Lancet. 1992 Feb 8; 339 (8789): 342–4.
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и соавт. Эпидемиология инсульта в России. Consilium Medicum. 2003; 5: 5.
4. Heart disease and stroke statistics–2007 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2007 Feb 6; 115 (5): e69–171.
5. Secades J., Lorenzo J. Citicoline: Pharmacological and Clinical Review, 2006 Update Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2006; 27: Suppl. B: 1–56.
6. Стуров Н.В., Манякин И.С. Использование цитиколина в лечении инсульта. Трудный пациент. 2011; 9: 6: 29–32.
7.Adibhatla R.M., Hatcher J.F. Cytidine 5-diphosphocholine (CDP-choline) in stroke and other CNS disorders. Neurochem Res. 2005; 30: 15–23.
8. Agut J., Coviella I.L., Wurtman R.J. Cytidine(5’) diphosphocholine enhances the ability of haloperidol to increase dopamine metabolites in the striatum of the rat and to diminish stereotyped behavior induced by apomorphine. Neuropharmacology. 1984; 23: 1403–1406.
9. D’Orlando K.J, Sandage B.W. Jr. Citicoline (CDPcholine): mechanisms of action and effects in ischemic brain injury. Neurol Res. 1995; 17: 281–284.
10. Скворцова В.И., Бойцова А. Нейропротективная терапия цитиколином в остром периоде церебрального инсульта. Врач. 2007; 12: 25–28.
11. Sobrino T, Rodríguez-González R, Blanco M. et al. CDP-choline treatment increases circulating endothelial progenitor cells in acute ischemic stroke. Neurol Res. 2011 Jul; 33 (6): 572–7.
12. Alvarez X.A., Sampedro C., Lozano R. et al. Citicoline protects hippocampal neurons against apoptosis induced by brain beta-amyloid deposits plus cerebral hypoperfusion in rats. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 1999; 21: 535–540.
13. Warach S.M., Harnett K. Predictive validity of MRI as a surrogate endpoint in stroke trials: change in lesion volume predicts clinical outcome [abstract]. Stroke. 2002; 33: 356.
14. Warach S., Pettigrew L.C., Dashe J.F. et al. Effect of citicoline on ischemic lesions as measured by diffusion-weighted magnetic resonance imaging. Citicoline 010 Investigators. Ann Neurol. 2000 Nov; 48 (5): 713–22.
15. Saver JL. Citicoline: update on a promising and widely available agent for neuroprotection and neurorepair. Rev Neurol Dis. 2008 Fall; 5 (4): 167–77.
16. Tazaki Y., Sakai F., Otomo E. et al. Treatment of acute cerebral infarction with a choline precursor in a multicenter double-blind placebo-controlled study. Stroke. 1988; 19: 211–216.
17. Davalos A., Castillo J., Alvarez-Sabin J. et al. Oral citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke. 2002; 33: 2850–2857.
18. Clark W.M., Warach S.J., Pettigrew L.C. et al. A randomized dose-response trial of citicoline in acute ischemic stroke patients. Citicoline Stroke Study Group. Neurology. 1997; 49: 671–678.
19. Cho H.J., Kim Y.J. Efficacy and safety of oral citicoline in acute ischemic stroke: drug surveillance study in 4,191 cases. Methods Find Exp Clin Pharmacol. 2009; 31: 171–176.
20. Невзоров Н.М. Цераксон. Применение, эффективность и безопасность у больных ОНМК в условиях скорой помощи // Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2010; 5: 14–19.
21. Alonso de Leciñana M., Gutiérrez M, Roda J.M. et al. Effect of combined therapy with thrombolysis and citicoline in a rat model of embolic stroke. J Neurol Sci. 2006 Sep 25; 247 (2): 121–9.
22. Secades J.J., Alvarez-Sabin J., Rubio F. et al. Citicoline in intracerebral haemorrhage: a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre pilot study. Cerebrovasc Dis. 2006; 21: 380–385.
23. Clark W., Gunion-Rinker L., Lessov N. et al. Citicoline treatment for experimental intracerebral hemorrhage in mice. Stroke. 1998 Oct; 29 (10): 2136–40.
24. Fotuhi M., Hachinski V., Whitehouse P.J. Changing perspectives regarding late-life dementia. Nat Rev Neurol. 2009; 5: 649–658.
25. Hurtado O., Cárdenas A., Pradillo J.M. et al. A chronic treatment with CDP-choline improves functional recovery and increases neuronal plasticity after experimental stroke. Neurobiol Dis. 2007; 26: 105–111.
26. Fioravanti M., Buckley A.E. Citicoline (Cognizin) in the treatment of cognitive impairment. Clin Interv Aging. 2006; 1: 247–251.
27. Alvarez-Sabin J., Ortega G., Jacas C. et al. Citicoline treatment prevents neurocognitive decline after a first ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2010; 29: Suppl 2: 268.


Использованные источники: http://t-pacient.ru/articles/438/

Последствия инсульта: сосудистое слабоумие

Сосудистое слабоумие – одно из самых неблагоприятных вариантов течения хронической ишемической болезни мозга. Наш консультант: Нина Минувалиевна Хасанова,ангионевролог Первой городской больницы г. Архангельска.

Замечено, что это заболевание встречается, как правило, в пожилом возрасте. Причина возникновения слабоумия после инсульта связана с поражением того участка мозга, который отвечает за память или выполнение каких-либо навыков.

Сосудистое слабоумие (деменция) – это сочетание признаков, которые проявляются ухудшением памяти, мышления, снижением возможности выполнения навыков в обычной жизни, что либо прекращает, либо значительно осложняет самостоятельную жизнь больного и его привычную работу.

Сосудистое слабоумие после инсульта – не обязательно появляющийся симптом. Это состояние возникает при выраженном поражении мозговой ткани или в результате повторного инсульта на фоне неконтролируемой артериальной гипертонии.

Если человек после перенесённого инсульта становится апатичным, плаксивым, быстро эмоционально истощается, его умственные способности ухудшаются, он перестаёт интересоваться жизнью семьи, друзьями, это может быть первым признаком наступающего слабоумия, что требует осмотра врача для своевременного назначения лечения.

Начало постинсультной деменции, в отличие, например, от болезни Альцгеймера, бывает острым. К примеру, ещё в среду человек вёл себя обычно, а в четверг утром стал агрессивным, неуправляемым, у него резко ухудшилась память. Очень важно не просмотреть у больного повторный инсульт: он может скрываться за подобным резким ухудшением самочувствия. Поэтому каждая такая ситуация – показание для врачебного осмотра и вызова скорой помощи.

Сосудистое слабоумие как заболевание может протекать и со светлыми промежутками. Эта болезнь как бы послойно стирает те навыки, которые были приобретены человеком на протяжении жизни.

Слабоумие после инсульта обязательно сочетается с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, артериальной гипертензией. При этом всегда есть изменения в сосудах головного мозга, шеи, глазного дна. Пациенты периодически обязательно должны осматриваться кардиологом для оказания помощи и подбора сопутствующей терапии.

Риск развития постинсультной деменции зависит от того, насколько внимательно родственники или сам больной следит за своим артериальным давлением, уровнем холестерина и липопротеидов низкой плотности и их правильным соотношением, за вязкостью крови, насколько тщательно выполняются все рекомендации лечащего врача.

Рекомендации родственникам пациента с сосудистой деменцией

К сожалению, современная медицина не располагает возможностями эффективного лечения деменции и предотвращения её прогрессирования. Назначаемые лекарственные средства позволяют лишь снять или ослабить отдельные неприятные проявления заболевания, частично замедлить его развитие. Поэтому ведущее значение в оказании помощи больным слабоумием принадлежит повседневному полноценному уходу за ними.

Самое главное:

1. постарайтесь предотвратить развитие инфекционных болезней и ухудшение течения соматического заболевания вашего близкого, так как это негативно сказывается на течении деменции;

2. создайте удобную и простую окружающую обстановку: привычные любимые предметы, их расположение. В знакомой обстановке больной чувствует себя наиболее комфортно. Появление в доме незнакомых людей, переезд резко ухудшают его состояние. В комнате, где находится больной, должен быть твёрдо установленный и привычный ему порядок размещения одежды, обуви, других предметов повседневного пользования;

3. контролируйте режим приёма назначенных препаратов. Их нерегулярный приём или передозировка могут резко ухудшить состояние больного.

Необходимо терпение!

Общаясь с близким, больным деменцией, никогда не забывайте, что вы общаетесь с больным человеком, у которого нарушена психика, утрачены многие привлекавшие вас раньше черты характера, изменилось (увы, не в лучшую сторону) поведение. Помните, что на фоне редких временных улучшений, болезнь, как правило, будет усиливаться, состояние больного ухудшится. Прогрессирует изменение личности, ослабевают душевные привязанности к близким и способность к сопереживанию, возрастает ворчливость, упрямство и обидчивость.

В дальнейшем нарушается ориентировка во времени, пространстве, окружающей обстановке. Больные не знают даты, могут потеряться в знакомом месте, не всегда понимают, где находятся, не узнают знакомых и близких людей. И хотя такой человек может сам себя обслужить, справляется с личной гигиеной, но уже теряет навыки пользования повседневными бытовыми приборами, такими как телефон, газовая плита, пульт телевизора и т.д. Тогда его уже нельзя оставлять одного без присмотра.

Сосудистое слабоумие редко достигает степени глубокого тотального распада психики, но со временем больной человек становится тяжёлым бременем для окружающих и родных. Вот несколько выдержек из рассказов родственников о своих близких, больных деменцией.

«После инсульта свекровь очень изменилась, стала недоброй, подозрительной, капризной. Человека просто не узнать! Общее самочувствие у неё сейчас неплохое, она даже выходит подышать на лавочку у подъезда. Соседкам там рассказывает всякие небылицы: то я её собиралась отравить, то мы ей по ночам спать не даём, то запираем в туалете. Муж с ней говорит, стыдит её, но она или отпирается от своих рассказов, даже кричит на него или плачет, что мы её оговариваем. Я как-то я пришла с работы – сильно пахнет газом. Открыт кран горелки на плите. Теперь газ перекрываем, еду оставляем в термосах».

«Положу маме еду, которую тут же едим сами, а она говорит, что не свинья, чтобы такое есть, отшвыривает тарелку. Беру её за руку, чтобы отвести в комнату или на кухню – она начинает дёргаться, кричать, что я её бью. После инсульта уже почти три года мама живёт с нами, но последнее время хочет вернуться домой. Приходится, когда уходим, запирать её на ключ, так как один раз ушла. Мы буквально через 15 минут хватились, а её уже нет! Искали весь вечер, ночь, утро. Обзвонили всех родственников, её знакомых, больницы, морги. Обошли все соседние дворы. Чуть с ума не сошли! Хорошо, в полиции работает знакомый, он-то нам и помог (а заявление о пропаже человека принимают только через три дня). На следующий день в 12 часов её нашли на другом конце города».

«Мама начала сильно заговариваться. То разговаривает с воображаемой женщиной, то меня мамой называет, то сестрой. Совсем перестала читать, часто плачет».

Не пытайтесь в таких случаях переубеждать больных, доказывать свою правоту, взывать к их совести, разуму, логике. Личность человека уже изменена болезнью. Это уже не та мама, свекровь, жена, не тот отец, муж, которого вы знали всю жизнь. Надо просто помнить: всё, что ваш близкий делает и говорит, это не по его злому умыслу, коварству, вредности. Это проявление болезни. Потому постарайтесь терпеливо относиться к его «капризам», «выходкам», будьте внимательны, доброжелательны и чутки в общении с ним, ведь он по-прежнему остаётся вашим родным человеком!

Не забывайте и о том, что деменция относится к тем
заболеваниям, которые необходимо лечить до появления первых признаков, поэтому
наблюдение врача и выполнение рекомендаций по лечению хронических
заболеваний, поражающих сосудистую систему, является залогом качественной
и полноценной жизни в любом возрасте.

Шаги профилактики инсульта

Заканчивая рассказ о последствиях инсульта, хочется ещё раз напомнить: во многих случаях сосудистой катастрофы можно избежать, для этого основное внимание следует уделить профилактике. К наиболее значимым факторам, поддающимся коррекции, относятся артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, курение, повышенная масса тела, повышенный уровень холестерина.

  • Физические нагрузки – действенный фактор профилактики ожирения, сахарного диабета второго типа, артериальной гипертензии. Во время занятий физкультурой улучшаются свойства крови, снижается риск тромбообразования.
  • Диета, направленная на предупреждение атеросклероза: ограничение продуктов, содержащих холестерин и животные жиры. Употребляйте больше фруктов, овощей и злаков, растительного масла, морской рыбы.
  • Отказ от курения: никотин вызывает сужение сосудов и стимулирует прогрессирование атеросклероза.
  • Контроль артериального давления: артериальная гипертония и атеросклероз – тесно связанные заболевания, поэтому их лечение и профилактику необходимо проводить параллельно.
  • Контроль содержания жиров в крови: нарушение липидного состава крови ведёт к развитию атеросклероза, что повышает риск инсульта.
  • Борьба с сахарным диабетом: это заболеваниесвязано с повышенным риском поражения сосудов и интенсивного развития атеросклероза.

Материал: Ирина Шапошникова

Фото: Владимир Трефилов

Поделиться ссылкой:


Использованные источники: http://zdorovie29.ru/healthy-life-style/posledstviya-insulta-sosudistoe-slaboumie/

4
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
automaster18.ru

Комментарии закрыты.