Перейти к контенту
automaster18.ru

automaster18.ru

Медицинский портал

Методика pnf после инсульта

Рубрика: ИнсультаАвтор:

В статье приводится обзор доступных и наиболее эффективных методов реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Рассматриваются принципы реабилитационных мероприятий при основных клинических проявлениях инсульта, обусловливающих стойкую инвалидизацию пациента. Обсуждается эффективность применения новых экспериментальных методов реабилитации.

Modern approaches to rehabilitation of stroke patients

The article provides an overview of available and the most effective methods of rehabilitation of stroke patients. The principles of rehabilitation measures at the main clinical manifestations of stroke, causing persistent disability of the patient are considered. The efficiency of new experimental methods of rehabilitation is discussed.

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, представляющее одну из основных причин инвалидизации и смертности населения. Помимо безусловного медико-социального значения инсульт приносит также колоссальный экономический ущерб. Например, в США расходы, связанные с лечением и реабилитацией пациентов с инсультом, а также экономические потери, связанные с потерей трудоспособности, составляют 6,5-11,2 миллиарда долларов в год. Особенно актуальна проблема инсульта в Российской Федерации, где ежегодно регистрируют 450 тысяч случаев инсультов и на каждые 100 тыс. населения приходится 600 пациентов с последствиями инсульта, из которых 60% остаются инвалидами [2, 9].


Новосибирские ученые изучают методы восстановления мозга после инсульта

В последние десятилетия достигнуты существенные достижения в диагностике, лечении и профилактике ишемического инсульта, позволившие в значительной степени снизить летальность и улучшить функциональный прогноз. Концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта стала основой дифференцированного подхода к лечению и первичной/вторичной профилактике. Лечение пациентов с ишемическим инсультом включает следующие аспекты: общие мероприятия, реперфузионную терапию, вторичную профилактику и реабилитацию, симптоматическую терапию, купирование осложнений [4, 8].

Всем больным, перенесшим ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, показана вторичная профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения [16]. Конкретный перечень профилактических мероприятий зависит от подтипа инсульта. Во всех случаях необходима коррекция факторов риска, в первую очередь нормализация АД, компенсация сахарного диабета, изменение образа жизни (прекращение курения, злоупотребления алкоголем, адекватная диета и др.) [10]. В настоящее время перенесенный ишемический инсульт рассматривают как прямое показание к началу терапии статинами [11]. Основу вторичной профилактики в настоящее время составляют антиагреганты, в частности ацетилсалициловая кислота [5]. Дипиридамол или клопидогрел назначают при непереносимости ацетилсалициловой кислоты, а также если инсульт развился на фоне ее приема. В случае кардиоэмболического инсульта допустимо применение непрямых антикоагулянтов (варфарин) [7, 14, 15, 19].

К основным принципам реабилитации больных, перенесших инсульт, следует отнести раннее начало реабилитационных мероприятий с активизацией пациента, мультидисциплинарный организованный подход, непрерывность, последовательность и преемственность на всех этапах ее проведения. В большинстве случаев (более 80%) двигательные расстройства (гемипарезы, монопарезы) определяют степень инвалидизации, утрату трудоспособности и нарушения бытовой активности [17]. Реабилитация больных после инсульта не исчерпывается мероприятиями по восстановлению только двигательных функций. Другие расстройства, обусловливающие необходимость проведения реабилитации, включают нарушения речи (различные афазии) и других высших корковых функций, сенсорные расстройства, дисфагию, зрительные нарушения и др. [22].

Похожие темы:
Инсульт можно ли умереть
Ишемический инсульт головного мозга
Ишемический инсульт головного мозга

Нейрофизиологические механизмы, позволяющие восстанавливаться двигательным функциям у больных с инсультом, сложны и многообразны. В раннем периоде (первые дни и недели после инсульта) основное значение представляет восстановление функциональной активности морфологически сохранных, но временно дезорганизованных нейронов, расположенных перифокально по отношению к очагу поражения. Это возможно благодаря таким явлениям, развивающимся в первые недели после инсульта, как разрешение отека, развитие системы коллатерального кровообращения и восстановление перфузии пораженной зоны мозга. В дальнейшем нейрофизиологической основой восстановления становятся процессы мозговой пластичности, связанной с реорганизацией нормальных физиологических соотношений между различными мозговыми структурами, принимающими участие в осуществлении данной функции. Ведущее значение имеют коллатеральный спрутинг (разрастание поврежденных волокон с формированием новых синапсов), денервационная сверхчувствительность (рецепторы становятся более чувствительным к нейротрансмиттерам или же увеличиваются в количестве), демаскировка, при которой находящиеся в покое нейрональные связи заторможены, но активизируются после повреждения [21, 22, 39, 54].

Кинезиотерапия — форма лечебной гимнастики, включающей лечение положением, пассивные и активные движения. С учетом того, что процессы восстановления функциональной активности сохранных нейронов и функциональной реорганизации наиболее активно протекают в ранние сроки после инсульта, реабилитация должна начинаться как можно раньше — в первые сутки, причем кинезиотерапии отводится важнейшее значение [1, 3]. Основная цель этих мероприятий направлена на предотвращение развития контрактур и пролежней. В дальнейшем кинезиотерапия предназначена решать две основные группы задач — общетонизирующее воздействие на организм, тренировка сердечно-сосудистой системы, активизация мозговой гемодинамики; и воздействие на двигательные нарушения (в восстановительном периоде заболевания — содействие восстановлению двигательных функций, в резидуальном — выработка субкомпенсаций, разработка контрактур). Используемые с этой целью методы лечебной физкультуры условно подразделяют на стандартные и нейрофизиологические [32, 53]. К стандартной лечебной физкультуре относят различные комбинации упражнений на увеличение объема движений и упражнения с сопротивлением, мобилизационная активность, компенсаторные техники, функционально ориентированные (то есть тренирующие движения повседневной активности). К нейрофизиологическим техникам относят методы, где программа упражнений основана на нейромышечных «переобучающих» программах. Наиболее широко в клинической практике применяют методику проприоцептивного нервно-мышечного облегчения (PNF), Brunnstom (предполагает использование синергий в качестве средства выработки произвольных контролируемых движений), Rood (основана на применении кожной сенсорной стимуляции в форме поверхностного постукивания, вибрации, нанесении тепловых или холодовых раздражений с целью облегчения или торможения тех или иных движений), «двигательного переучивания» Carr и Shepard (1976) (основанная на повторяющейся тренировке конкретных действий, в первую очередь стояния и ходьбы) и др.

По результатам многочисленных исследований доказано, что ранняя мобилизация и вертикализация пациента после инсульта благодаря широкому применению стандартной и нейрофизиологической лечебной гимнастики приводит к значительно лучшему функциональному восстановлению. К тому же данные мероприятия способствуют профилактике развития застойной пневмонии, пролежней и тромбофлебита нижних конечностей [57].


Восстановление руки после инсульта

В последние годы изучаются новые методики постинсультной реабилитации и прилагаются усилия для того, чтобы найти более эффективные упражнения. Один из методов этой техники принудительной двигательной терапии заключается в интенсивном обучении в течение 2 недель паретичной конечности функционально ориентированным упражнениям, при этом непаретичную верхнюю конечность связывают, для того чтобы работала слабая верхняя конечность. Принудительная двигательная терапия создана благодаря существенным результатам небольших исследований постинсультной реабилитации, в которых предполагается, что улучшение функции может быть достигнуто даже у людей с хроническими, стойкими двигательными дефицитами [58]. Показано изменение функции коры на функциональной магнитно-резонансной томографии и транскраниальной магнитной стимуляции, связанное с принудительной двигательной терапией [47, 46]. В одном исследовании изучено применение этой техники у пациентов в ранний период после инсульта и была доказана безопасность, хорошая переносимость и положительный эффект этого метода [27]. Теоретическая база этих подходов остается неясной. Предположительно эффект этой терапии связан с предотвращением неиспользования пораженной конечности и мобилизацией сохранных, но неактивных корковых двигательных центров [56].

Физиотерапия. Из методов физиотерапии, традиционно используемых в реабилитации больных после инсульта, следует упомянуть мероприятия по уменьшению спастичности, которая вносит существенный вклад в инвалидизацию больных. Помимо лечения положением, позволяющим предотвратить развитие ранних контрактур и нормализовать рефлекс на растяжение, и ежедневных пассивных и пассивно-активных упражнений в медленном темпе, иногда с помощью специальных приспособлений, также предотвращающих развитие контрактур, уменьшающих гиперактивность рефлексов на растяжение и улучшающих моторный контроль, применяют криотерапию, гидротерапию, электростимуляцию мышц [18, 12].

Компьютеризированные и роботизированные системы кинезиотерапии. В последние годы появилось множество методик кинезиотерапии с использованием различных компьютеризированных и роботизированных систем. Успехи в роботостроении позволили разработать роботизированные системы, которые могут надежно и безопасно ассистировать во время проведения упражнений. Роботы функционируют под управлением специальных программ для оказания помощи при выполнении движений, сопротивления нежелательным движениям или даже оказания сопротивления запланированным движениям, чтобы обеспечить точность выполнения упражнений. У этой категории больных отмечено улучшение двигательной функции при выполнении упражнений на полуавтоматическом роботе в раннем восстановительном периоде после инсульта и у отдельных лиц со стойким хроническим двигательным дефицитом [29, 30]. Полученные результаты сохраняются длительное время [60]. Очевидно также качественное улучшение движения при реабилитации роботизированной верхней конечностью, которые после упражнений становятся более плавными и координированными [51]. Вероятно, один из механизмов действия данной методики это пластические изменения в двигательной коре головного мозга. Полуавтоматизированное роботизированное лечение в будущем может сочетаться с принудительной двигательной терапией. В конечном итоге, это способствует увеличению количества эффективных лечебных упражнений.

 Тренировки в виртуальной реальности направлены на создание благоприятной окружающей обстановки для обучения двигательным навыкам. Комплекс для создания виртуальной реальности помимо компьютера включает многочисленные датчики движения и положения, очки с жидкокристаллическим монитором, куда непосредственно передается изображение. Упражнения проводят в специально отведенных помещениях. Наиболее часто с помощью виртуальной реальности моделируется комнаты с бытовой обстановкой и коридоры, по которым необходимо перемешаться. Эффективность применения разработанных систем для создания виртуальной в процессе реабилитации постинсультных больных и после черепно-мозговых травм показана в малых пилотных исследованиях [36, 38], но они не тестировались в хорошо контролируемых клинических испытаниях. На сегодняшний день системы виртуальной реальности в основном основаны на визуальных эффектах, хотя будущие системы позволят создавать еще и тактильные ощущения. Некоторые исследователи предпочитают применять неиммерсивные (немногонаправленные) тренировки в виртуальной реальности из-за более легкой переносимости и низкого риска развития побочных эффектов, такие как головокружение и тошнота. По этой причине тренировка в виртуальной окружающей обстановке должна быть направлена на компенсацию определенных двигательных навыков, поскольку в исследованиях на здоровых людях продемонстрирована при развитии побочных эффектов потеря эффективности комплексных упражнений в виртуальной реальности [45].

Для тренировки ходьбы на беговой дорожке используют специальные ремни, позволяющие частично уменьшить массу тела больного. В исследованиях на кошках с поврежденным спинным мозгом продемонстрировано эффективное облегчение генерирования паттерна ходьбы благодаря тренировкам на беговой дорожке. Существует гипотеза, что схожие тренировки у больных после инсульта могут стимулировать генерацию нарушенного паттерна ходьбы. И в некоторых исследованиях на людях наблюдалось улучшение ходьбы [35]. В других исследованиях обнаружено, что применение агрессивной тренировки ходьбы с использованием более обычной техники (т.е. интенсивная физиотерапия в паре с ранним укреплением нижних конечностей) может быть эффективна в одинаковой мере [44]. Эффективность тренировки на беговой дорожке зависит от скорости перемещения самой дорожки: в одном из исследований наблюдались более лучшие результаты восстановления ходьбы [50, 54]. Но метод тренировки очень трудозатратный, что является серьезным ограничивающим фактором для применения его в рутинной практике. Разработка роботизированных систем и тренировочных пособий для нижних конечностей сделает данный тип тренировок более выполнимым в будущем [34, 61].


ПНФ-терапия. Восстановление движения сустава после инсульта или травмы

 Электромиографическая-биологическая обратная связь долгое время рассматривалась в качестве многообещающего метода для восстановления контроля над движениями после инсульта. Во многих случаях после инсульта сохраняется способность к незначительному произвольному контролю движений. Теоретически функциональная недостаточность сохранившихся областей центральной нервной системы может быть восполнена посредством обратной связи, что возможно доказывается на практике. Проведено множество испытаний электромиографической-биологической обратной связи [24] с противоречивыми результатами. Выполнено несколько мета-анализов в попытке определить пользу этой техники, но их результаты неоднозначны. В настоящее время недостаточно существующих высококачественных данных, чтобы категорически утверждать относительно эффективности электромиографической-биологической обратной связи. И недавнее хорошо разработанное крупное многоцентровое испытание, кажется, дало ответ на вопрос о широте применения этого метода. Использовалось несколько вариаций электромиографической-биологической обратной связи, включая электрогониометры для обеспечения обратной связи и силовой преобразователь. Результаты получились многообещающими, но окончательный вывод делать рано. Одно исследование свидетельствовало, что позиционная биологическая обратная связь может быть эффективнее электромиографической-биологической обратной связи. Эти системы разработаны, скорее, для обеспечения биологической обратной связи траектории движения, чем для суставного положения или мышечной силы. Для обеспечения силовой и позиционной биологической обратной связи, а также физического вспомогания для завершения двигательного акта может быть применен полуавтоматический робот. В конце концов, можно объединить роботизированные технологии со сложной биологической обратной связью в комбинированную тренировочную систему [52].

Функциональная электрическая стимуляция. При изучении эффективности функциональной электрической стимуляции для улучшения двигательных функций после инсульта получены различные результаты. И в мета-анализах, и в систематизированных обзорах обнаружено подтверждение эффективности функциональной электрической стимуляции в виде увеличения мышечной силы у больных после инсульта. Необходимо более определенное и крупное клиническое испытание, чтобы доказать целесообразность применения функциональной электрической стимуляции в этой категории больных. Функциональная электрическая стимуляция также была совмещена с электромиографической-биологической обратной связью с вполне успешными результатами. При использовании этого метода поверхностные электроды располагали над интересующими мышцами, которые регистрировали электромиографическую активность, а электрическая стимуляция обеспечивала необходимый мышечный тонус для мышечного сокращения и «завершения» движения. Функциональная электрическая стимуляция также была совмещена с позиционной биологической обратной связью: при достижении определенного суставного угла происходила мышечная стимуляция [33, 25].

Транскраниальная магнитная стимуляция. В настоящее время транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС) рассматривают как один из перспективных методов восстановительного лечения у больных с патологией ЦНС, в том числе с двигательными и иными расстройствами после инсульта.

Похожие темы:
Семакс капли от инсульта
Как действовать при инсульте
Ишемический инсульт головного мозга

Воздействие ритмической ТКМС обладает следующими терапевтическими эффектами: непосредственное активирует сохранные двигательные нейроны прецентральной извилины, вероятно, способствует формированию новых синаптических связей; уменьшает дезадаптирующий эффект транссинаптической функциональной деактивации; вызывает транзиторное повышение регионарного мозгового кровотока; способствует снижению спастичности [55].

О позитивном влиянии ТКМС на двигательные функции конечностей сообщают Dafotakis M. et al. (2008), Takeuchi N. et al. (2009), Conforto A.B. et al. (2010) и др. Проведение ТКМС у больных с постинсультными гемипарезами способствовало более быстрому улучшению функции кисти, ходьбы, общей активности, бытовой адаптированности [28], причем удается достичь стойкого положительного отдаленного эффекта [30, 32].

Многочисленные исследования свидетельствуют о безопасности ТКМС в лечении больных с ишемическим или геморрагическим инсультом [23]. Процедура ТКМС может вызывать неприятные ощущения у больного, а стимуляция при более высоких интенсивностях и частотах обычно более болезненна. Болевые ощущения во время ритмической стимуляции напоминают таковые при повторной стимуляции периферических мышц лица или скальпа, что у части людей приводит к головным болям напряжения (примерно у 5-20% в разных исследованиях). Эти головные боли поддаются лечению ацетаминофеном или аспирином. В процессе ТКМС также возникает высокочастотный шум, который может вызвать кратковременное изменение слухового порога. Этого можно избежать, если больные используют заглушки для ушей [20]. Крайне минимальное повышение температуры мозговой ткани от воздействия магнитного поля не оказывает негативного воздействия на пациента [26]. В качестве осложнения описан случай развития у больного с инсультом кратковременного генерализованного судорожного приступа. Риск развития приступов связан с параметрами стимуляции, во всяком случае, не было ни одного сообщения о эпиприступах при одноимпульсной или низкочастотной ритмической ТКМС (1 Гц).


Методика Бобат для реабилитации после инсульта

Медикаментозная коррекция спастичности. Миорелаксанты (толперизон, тизанидин, баклофен) — широко применяемая группа препаратов, способных тормозить полисинаптические спинальные рефлексы с меньшим влиянием на моносинаптические. Их успешно используют в реабилитации больных со спастическими параличами, в том числе после инсульта. Из побочных эффектов стоит отметить артериальную гипотензию, в ряде случаев ограничивающую их применение. К тому же у некоторых больных их миорелаксирующий эффект недостаточный либо непродолжительный, в связи с этим в последние годы все шире используют с обнадеживающими результатами локальные внутримышечные инъекции ботулинического токсина типа А. Терапевтическая активность препарата обусловлена его способностью вызывать обратимую химическую денервацию мышцы [1].

Реабилитация сенсорных и болевых синдромов.Гемигипоестезия и неглект (игнорирование пораженной половины тела или поля зрения) — симптомы поражения теменной доли головного мозга. Эффективные средства коррекции данных состояний практически не разработаны. Имеются обнадеживающие положительные результаты при ранней двигательной активации, тактильной и сенсорной электрической стимуляции пораженной конечности и ТКМС. На функциональной МРТ продемонстрировано, что пассивное тактильное раздражение пораженной конечности сопровождается изменением активности постцентральной извилины. Из препаратов стимулировать сенсорную активность головного мозга способен дофамин, но доказательства его эффективности весьма ограничены [57].

Значимую проблему в реабилитации представляет комплексный регионарный болевой синдром пояса верхней конечности на стороне гемипареза, ограничивающий объем движений в плечевом суставе, тем самым иммобилизуя руку. В основе синдрома лежит развитие трофических расстройств с присоединением артропатии плечевого сустава и выпадение головки плечевой кости из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающей под действием тяжести паретичной руки и пареза мышц пояса верхней конечности. Реабилитационные мероприятия направлены на скорейшую максимально возможную мобилизацию и профилактику патологических установок пораженной конечности. При выпадении головки плечевой кости показаны ношение фиксирующей повязки, электростимуляция мышц плеча и плечевого пояса [6].

У 6-8% пациентов, перенесших инсульт, развивается центральный постинсультный болевой в результате поражения афферентных проводников головного мозга, чаще при поражении таламуса и прилежащих к нему областей, что приводит к деафферентации сохранных чувствительных корковых нейронов и возникновению болевого ощущения. Боль при этом носит невропатический характер (мучительная, трудно локализуемая, то есть ярко выраженное проявление протопатической чувствительности), усиливается при тактильных раздражениях или движении. Обычно центральный болевой синдром манифестирует через 3-4 месяца после инсульта, нередко на фоне регрессирующего гемипареза. Антиконвульсанты, такие как карбамазепин и габапентин, оказывая ГАМК-ергическое действие, способны уменьшить активность сохранных гиперактивных чувствительных нейронов, уменьшая тем сам болевое ощущение. Дополнительный эффект оказывает трициклический антидепрессант амитриптилин, наряду с воздействием на афферентную составляющую болевого синдрома непосредственно влияющий на ноцицептивную систему [32].

Реабилитация координаторных нарушений. Тренировка устойчивости в вертикальной позе одна из основных задач реабилитации в раннем восстановительном периоде после инсульта. У пациентов с постинсультными гемипарезами часто отмечают асимметрию вертикальной позы, вызванную смещением центра тяжести в сторону здоровой ноги, что способствует неустойчивости при ходьбе и повышает риск падения. Очевидно, смещение центра тяжести обусловлено не только пирамидной симптоматикой, но и уменьшением проприоцептивной афферентации от пораженной конечности и в более тяжелых случаях — неглектом.


Улучшение баланса у пациентов с последствиями инсульта

С целью уменьшения асимметрии позы и улучшения устойчивости в вертикальном положении используют различные виды баланс-терапии: степ-тренировку, специальные лечебно-гимнастические упражнения и метод функционального биоуправления с обратной связью по статокинезограмме с применением компьютерно-стабилографического комплекса. Получены доказательства того, что тренировка равновесия после инсульта в независимости от выбранного метода способствует улучшению устойчивости пациента в вертикальной позе, уменьшает асимметрию шага при ходьбе, повышает скорость и правильность походки [6, 34].

В некоторых случаях ранняя вертикализация больного затруднительна из-за развития выраженной и трудно корригируемой ортостатической гипотензии. Методы же коррекции данного состояния весьма ограничены и сводятся в основном к постепенной тренировке в процессе лечебной физкультуры сердечно-сосудистой системы.

Реабилитация глазодвигательных и зрительных нарушений. Гомонимная гемианопсия — основной симптом поражения теменной доли при инсультах в вертебробазилярном бассейне, а также при окклюзии перфорирующих артерий, кровоснабжающих внутреннюю капсулу и глубокое белое вещество височной и теменной долей. Нередко гомонимная гемианопсия сочетается с нарушением следящих глазодвижений в сторону пораженного полушария. В основе коррекции гомонимной гемианопсии и вызванных ею глазодвигательных расстройств лежит тренировка зрительного поиска в процессе чтения или слежения за движущими объектами, что может способствовать увеличению амплитуды и точности саккадических глазодвижений в сторону гемианопсии [49].

Похожие темы:
Ишемический инсульт головного мозга
Ишемический инсульт головного мозга
Питание при инсульте меню

С помощью оптической терапии, где используют призмы, зеркальные линзы и телескопические приборы, можно увеличить площадь сохранного зрительного поля. Чаще всего используют призмы, встроенные в одну или обе линзы очков, отражающие изображение, которое должно проецироваться на область гемианопсии. Таким образом, пациент может видеть изображение на стороне утраченного поля зрения. Применение данной терапии ограничено малой распространенностью и высокой стоимостью вышеперечисленных оптических приборов, к тому же у некоторых больных на фоне сниженных компенсаторных возможностей вестибулярной системы и нарушенных интегративных процессов возникает чувство головокружения, тошноты и иллюзии дрожания видимого изображения (осциллопсии) [43].

Коррекция дисфагии.Основные цели реабилитационных мероприятий при нейрогенной дисфагии включают нормализацию или улучшение глотания, устранение аспирации, восстановление иннервации. Спектр лекарственных средств для лечения дисфагии весьма ограничен. В редких случаях для уменьшения слюноотделения и накопления слюны в ротовой полости вследствие нарушенного глотания используют атропин и инъекции ботулинического токсина типа А в ушную железу. Большое значение приобретает диета, состоящая из пищи, которую легко проглотить. В некоторых случаях полезным оказывается компенсаторные методики глотания, изменяющие конфигурацию глотки и направление пищевого потока, предупреждая тем самым аспирацию и задержку болюса. Так, например, позиционные методики предполагают изменение положения головы и тела больного во время глотания, что в 75-80% случаев эффективно устраняет аспирацию [6]. К тому же разработаны специальные глотательные маневры, предназначенные для перевода специфических аспектов физиологии глотательных движений под произвольный контроль. Следует отметить, что выполнение глотательных маневров требует не только постоянного постороннего контроля, но и повышенных мышечных усилий. Из-за этого данная методика не применима у истощенных или слабоумных больных. При хронической аспирации единственным эффективным методом остается наложение трахеостомы, обеспечивающее адекватный туалет трахеобронхиальных дерева и действительно эффективно защищающее нижние дыхательные пути от попадания инородных веществ. В наиболее тяжелых случаях, когда глотание невозможно, применяют заместительный метод с нутритивной поддержкой, подразумевающий использование жидких форм пищи или смесей, поступающих в кишечник через трубки, которые помещены через нос, рот или чрескожно [1].

Коррекция речевых нарушений. Примерно у каждого третьего пациента с инсультом, локализующимся в левой гемисфере, развивается афазия, в 70% случаев сочетающаяся с парезом мышц языка, то есть речевые нарушения имеют сложное патогенетическое происхождение, что требует комплексного подхода к реабилитации. В основе восстановления речевых нарушений лежат многократно повторяемые упражнения на артикуляцию и фонацию, помогающие пациенту приспособиться к имеющемуся двигательному дефициту лицевой мускулатуры и языка. Также упражнения направлены на активацию сохранившихся речевых центров головного мозга. В процессе занятий пациент отрабатывает произношение отдельных букв, слов и коротких словосочетаний. Доказано, что пять или более часов занятий в неделю с логопедом оказывает значительно лучшее функциональное восстановление, чем самостоятельное занятие пациента. Особо эффективным оказывается групповое обучение пациента речи и письму. По результатам нескольких исследований получены свидетельства положительного влияния на некоторые речевые способности низкочастотной ТКМС при стимуляции области, проекционно соответствующей центру Брока [32].


Максим Никтин - работа по методике PNF

Тем не менее полное восстановление речи, особенно при афазии, наблюдают крайне редко, что связано в первую очередь с органическим разрушением речевых центров. В частности, плохой прогноз наблюдают при обширном корково-подкорковом поражении доминантного полушария с распространением на обе речевые зоны (Брока и Вернике). Умеренной степени восстановление происходит при изолированной моторной или сенсорной афазии. Хорошее же восстановление возможно при корковых очагах в пределах одной речевой зоны с сохранностью подкорковых областей. Другой фактор, препятствующий восстановлению речи, — интеллектуальные расстройства пациента и недостаточная его приверженность к лечению. Часто ранее восстановленные речевые навыки вследствие нечастого их использования в повседневной жизни, например, из-за стеснения или боязни своего дефекта могут быть вновь потеряны либо пациенты ограничиваются произнесением элементарных звуков и слов. Для профилактики этого необходима как можно более ранняя социальная адаптация пациента, способствующая стимулированию использования вновь освоенных навыков и воспитанию самостоятельности в повседневной жизни [1].

Коррекция когнитивных нарушений. Наиболее сложной проблемой у данной категории больных остается восстановление когнитивных функций — памяти, внимания и праксиса. Основной принцип реабилитации включает занятия, направленные на активацию психической деятельности, такие как чтение, письмо, упражнения на развитие ассоциаций и памяти. В этом аспекте полезным оказывается обучение пациента работе со специальными обучающими компьютерными программами. Данный тип тренировок целесообразно сочетать с медикаментозной терапией. Доказанной эффективностью в качестве профилактики ухудшения когнитивных функций обладают ацетилсалициловая кислота, мемантин, нимодипин, статины, пентоксифилин. В то же время применение гипотензивных препаратов (ингибиторов АПФ), несмотря на профилактику развития повторного инсульта, слабо коррелирует с замедлением нарастания слабоумия, что, по всей видимости, связано с прогрессирующим атеросклеротическим поражением мелких сосудов головного мозга. В нескольких исследований получены доказательства, что ежедневные упражнения на память и внимание ассоциируются с восстановлением позднего компонента N140 соматосенсорных вызванных потенциалов, что отражает улучшение ассоциативных способностей головного мозга. Применение же электроакупунктуры и высокоинтенсивной низкочастотной чрескожной электрической стимуляции нервов (TENS) не оказывает положительного влияния на постинсультный когнитивный дефицит [57].

Экспериментальные подходы к реабилитации пациентов после инсульта. Основополагающим патоморфологическим субстратом при инсульте является некроз мозговой ткани, которая состоит из нейронов, их отростков и нейроглии. Базовый принцип терапии инсульта должен быть направлен на восстановление некротизированной ткани. Хотя достижение этой цели дело будущего, уже на современном этапе развития медицины возможно частичное восстановление поврежденных связей между нейронами и утраченных нейронов. Новые достижения в применении факторов роста для стимулирования репаративных процессов и нейрональных стволовых клеток для восполнения утраченных нейронов — активно и быстро развивающаяся область базовых медицинских исследований. В грядущих годах ранее начатое клиническое применение этих методов приобретет все большую значимость в качестве компонента реабилитации.

Факторы роста могут стимулировать дендритное и аксональное прорастание и увеличивать взаимосвязь существующих нейронов, также они стимулируют пролиферацию нейрональных стволовых клеток, которые в принципе способны заместить некоторые потерянные клетки. В исследованиях восстановительных процессов после инсульта обнаружены признаки аксонального прорастания и формирование новых синапсов. Прорастание аксонов зависит от активности больного в период раннего постинсультного восстановительного периода и обездвиженность может препятствовать этому процессу [40].

На животных продемонстрировано, что факторы роста улучшают восстановление после инсульта [41]. Также у животных пересадка генетически модифицированных фибробластов, экспрессирующих факторы роста, способствует аксональной регенерации и функциональному улучшению [48]. Результаты же клинических испытаний основных фибробластных факторов роста на человеке были неутешительными: наблюдались выраженные побочные эффекты и отсутствие очевидной эффективности. Изучается возможность применения в качестве постинсультной восстановительной терапии и других факторов роста [42].


Занятия с пациентом по методике PNF

Стволовые клетки — плюрипотенциальные (способные к дифференцировке в различных направлениях) предшественники клеток, сохраняющие способность регенерировать, а также дифференцироваться во многие зрелые типы клеток. Недавно в мозге млекопитающих были обнаружены нейрональные стволовые клетки [31]. Многообещающими оказались результаты исследований эффективности пересадки стволовых клеток после экспериментального инсульта у животных. В одном из этих исследований продемонстрировано уменьшение двигательного дефицита [59]. Полностью известны все факторы, модулирующие пролиферацию и дифференцировку эндогенных стволовых клеток [37]. Стратегия применения стволовых клеток включает использование факторов роста для стимуляции пролиферации, инъекции клеток, секретирующие локальные трофические факторы и пересадка экзогенных стволовых клеток. До настоящего времени этот подход остается экспериментальным и требует дальнейших исследований.

 

М.Ф. Ибрагимов, Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин, Е.В. Гранатов

Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ, г. Казань

Казанская государственная медицинская академия


Новые методики восстановления после тяжелого инсульта (Анатолий Тимофеев)

 Хайбуллин Тимур Ильдусович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и мануальной терапии

Похожие темы:
Ишемический инсульт головного мозга
Спастичность мышц после инсульта
Ишемический инсульт головного мозга

 

 


Моя реабилитация после инсульта
Теги:Е.В. Гранатов, Инсульт, М.Ф. Ибрагимов, Практическая медицина 02 (12) Неврология. Психиатрия, Реабилитация, Т.И. Хайбуллин, Ф.А. Хабиров, Эффективность
Использованные источники: https://mfvt.ru/sovremennye-podxody-k-reabilitacii-bolnyx-perenesshix-insult/

Методы реабилитации после инсульта, травм, операций. "Ненаучное" описание

Похожие темы:
Книга массаж при инсульте
Ишемический инсульт головного мозга
Ишемический инсульт головного мозга

Лечебная физкультура, массаж, физиотерапия — основные методы восстановительной терапии. Их могут дополнять и другие реабилитационные методы. Большинство из них имеют много общего с ЛФК — единые нейрофизиологические и психофизиологические основы. Но есть особенности и отличия.

Для того, чтобы нашим клиенты могли составить представление о современных методах реабилитации, которые используются в нашем санатории, мы подготовили краткое «ненаучное» описание этих методов, в котором постараемся отметить наиболее значимые стороны того или иного направления реабилитации.


Зеркальный метод реабилитации пациентов после травм и инсультов освоили медики Гродно и Бреста

Лечебная физкультура

Похожие темы:
Ишемический инсульт головного мозга
Лфк после инсульта торрент
Ишемический инсульт головного мозга

ЛФК — это тщательно подобранные упражнения на движение и дыхание. Упражнения могут выполняться как активно, самим пациентом (гимнастика, плаванье, ходьба, упражнения на тренажёрах), так и пассивно — руками инструктора или средствами механотерапии. Цель лечебной физкультуры — восстановить двигательные функции, тонус, мышечную силу, контроль, а также убрать или смягчить возникшие в следствии травмы или заболевания патологические механизмы — спазмы, зажатости, неправильные реакции мышц, искаженные движения.

Лечебная физкультура — самый безопасный метод реабилитации, практически не имеющий противопоказаний (разумеется, при умении специалиста подбирать соответствующую нагрузку).

Чрезвычайно важно для лечебного эффекта правильно подбирать упражнения и варьировать нагрузку, приспосабливая её к состоянию пациента. Нагрузка должна быть достаточно безопасной, и в то же время возрастающей.

В основе упражнений лежат знания о том, как устроен человек в движении — о стоящих за этим движением физических, нейробиологических и психологических механизмах (кинезиология), о правильных и неправильных (вредных для организма) движениях, о рациональных движениях и упражнениях.

Кинезиотерапия (кинезитерапия)

У этого термина очень много толкований и интерпретаций авторства. Если же обратиться к отличительным особенностям методик, которые непосредственно носят название кинезиотерапии: кинезиотерапия делает акцент на формирование правильных движений, их нейрорефлекторное закрепление, восстановление костно-мышечной системы. Таким образом, данный метод или методы как правило используются и дают хорошие результаты при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Узнаваемые атрибуты кинезиотерапии — это использование тренажёров, в частности, подвесных систем, растяжек. Требование преодолевать физическую боль (формировать здоровый стереотип) — также отличительная часть метода.

Лечебный массаж

Массаж — это механическое и рефлекторное воздействие на ткани и органы. Основные приёмы массажа — это поглаживание, растирание, разминание, выжимание, удары и вибрация. Внешние раздражения воспринимаются рецепторами и рефлекторными точками и передаются в нервную систему. Массаж может оказывать как стимулирующее, так и расслабляющее действие на нервную систему, вызывать стягивание или расслабление тканей.

Классический массаж (общий либо отдельных областей) оказывает общее и локальное воздействие. Он улучшает питание тканей, процессы обмена, подвижность суставов, снижает болевые ощущения. Благодаря нему снимается отечность, рассасываются выпоты в суставах и кровоизлияния. Сегментарно-рефлекторный массаж подразумевает воздействие на конкретные рефлекторные участки с целью устранить патологические рефлекторные изменения в соединительной, мышечной ткани, надкостнице и кости.

Массаж был известен с древних времён, однако, в официальную медицину вошёл сравнительно недавно. Массаж широко применяется в восстановительной терапии. Тем не менее, существует ряд противопоказаний для его применения, а также санитарно-гигиенические требования. Для проведения лечебного массажа специалист обязан иметь медицинское образование.

PNF-терапия

Проприоцептивное нейромышечное проторение (PNF) — одно из направлений лечения движением, в котором методология построена на принципах нейрофизиологии и функциональной анатомии.

Проприорицепторы в мышцах, суставах и связках реагируют на растяжение или сжатие. Если руками воздействовать на эти рецепторы, можно стимулировать или облегчить выполнение того или иного движения, повлиять на его направление и силу. Мозг закрепляет достигаемые результаты и переводит их в спонтанные, стереотипные.

PNF позволяет как исправлять движения, формировать новые движения, восстанавливать движения, которые ранее были автоматическими и давались легко, но затем их выполнение стало невозможным или затруднительным из-за травмы или заболевания.

Эта терапия эффективна в лечении широкого круга заболеваний опорно-двигательной и нервной систем (инсульты, операции на суставах и позвоночнике, заболевания суставов, остеохондрозы, остеоартрозы, нарушения осанки, вывихи, переломы, невриты, невропатии и пр.). Её методы также весьма уместны в программах профилактики и оздоровления.

Бобат-терапия

Она же — методика Бобат, нейрофизиотерапия, нейродинамическая реабилитация. В основе — положение о том, что тело функционирует как единое целое. Поэтому важно заставить все части цела работать сбалансированно, не давать отдельным частям тела выходить из равновесия. Используется ингибиция (подавление непроизвольных движений) и фасилитация (облегчение выполнения движений). Специалист задает пациенту специальные позы, которые тормозят тонические рефлексы, в результате которых возникают патологические позы перенапряжения, в том числе с помощью механической фиксации. И в этом положении выполняются упражнения, которые стимулируют движение, растягивая короткие мышцы, и способствуют укреплению слабых мышц.

Упражнения не должны причинять боль или вызывать спастические реакции у пациента, поэтому в них нельзя воздействовать на мышцы-сгибатели, ладони, стопы, рефлекторные точки.

У взрослых применяется для профилактики контрактур и деформаций, для борьбы со спастичностью и аномально координированными двигательными стереотипами, для восстановления двигательных навыков при неврологических заболеваниях.

Метод Войта

Он же — терапия Войта, рефлесколокомоция, Войта-терапия. Метод направлен на восстановление равновесия и координации движений. Также, как и в Бобат-терапии, используются фиксированные позы на боку, спине, животе. В этих позах пациенту производят рефлекторную стимуляцию, воздействуя руками на зону поражения, добиваясь реагирования, свойственного нормальной моторике.

Комплекс раздражителей позволял активировать рефлективные модели в том виде, в котором они должны проявляться при нормальном физиологическом развитии моторики сами по себе. Активируется мускулатура всего тела, включая скелетную, вызываются рефлексы правильного перемещения тела в пространстве, сохранения равновесия. Во время данной терапии активизируется мускулатура всего тела, и нервная система посылает импульсы во все его участки.

Метод используется как в терапии младенцев, так и в реабилитации взрослых с нарушениями нервной и опорно-двигательной системы.

Метод Филькендрайза

Внимание в методе уделяется осознанности движений. Движения используются спокойные, позволяющие пациенту сосредотачиваться и осмысливать свои ощущения, и тем самым, выполнять их более качественно и контролируемо. В ходе занятий могут выполняться как практичные повседневные движения, так и более сложные, направленные на развитие.

В зависимости от состояния пациента и построения занятий, движения пациента могут быть пассивными (специалист управляет конечностями пациента и его позами), либо пациент сам выполняет упражнения.

Через воздействие на нервную систему в целом и ее стремление к саморегуляции, упражнения способствуют восстановлению двигательных функций, снижению боли, развитию подвижности. В реабилитации методы используются при инсультах (восстановление поврежденной стороны, активизация нейроопластичности мозга) и иных неврологических заболеваниях, заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата.

Прикладная кинезиология

В основе методов прикладной кинезиологии — положение о связи между тонусом той или иной мышцы и состоянием органов и систем организма: имеющая место дисфункция сопровождается ослаблением соответствующей ей мышцы. На основе проводимого мышечного тестирования производится терапевтическая коррекция, подразумевающая воздействие на спинальные рефлексы, нейролимфатические массажные точки, нейрососудистые точки, меридианы, точки крепления мышцы.

Прикладная кинезиология основывается на целостности устройства человека, взаимосвязи физических, биохимических, нейрофизиологических, эмоциональных процессов. Поэтому составляющей корректировки является и специфическое мануально-вербально-невербальное общение пациента и специалиста.

Целью воздействия в прикладной кинезиологии является восстановление баланса через усиление ослабленной мышцы, которое, в свою очередь, способствует нормализации мышцы, находящейся в гипертонусе из-за повышенной нагрузки, которую ей приходится принимать на себя. Метод используется в качестве дополнительного в реабилитации пациентов с неврологическими заболеваниями, заболеваниями опорно-двигательной системы, а также для общего оздоровления.

Эрготерапия

Эрготерапия увязывает восстановление двигательных и иных функций, нарушенных болезнью или травмой, с задачами возвращения к привычному образу жизни в максимально доступном объеме. Планка достижений в данном случае индивидуальна: от небольших элементов самообслуживания до полного возвращения к привычной деятельности.

Метод используется в реабилитации пациентов с неврологическими заболеваниями, с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата, пациентов после длительного постельного режима.

Цели терапии ставятся совместно с пациентом, с учетом его интересов и мотивации. Эрготерапия подразумевает правильное обустройство быта пациента, участие членов его семьи, ориентировку на максимально возможное обретение самостоятельности и качества жизни.

Логопедия

В контексте реабилитации имеются в виду занятия с логопедом после инсульта, черепно-мозговой травмы, неврологических заболеваний. Речь восстанавливается медленнее, чем двигательные и иные функции, но восстановление требует таких же ранних и интенсивных усилий.

Нарушение речи в результате определенного поражения коры головного мозга может проявляться по разному: афазия бывает моторной, сенсорной, смысловой и тотальной — различия проявляются в том, насколько пациент способен говорить, понимать, помнить.

По этой причине для эффективного восстановления речи необходимо участие невролога. Требуются регулярные занятия, которые проводит и корректирует специалист (привлекая к их проведению и близких пациента, чтобы они могли заниматься с пациентом дополнительно). Невролог может назначить лекарственные препараты.

Механотерапия

Механотерапия — использование специальных тренажеров и устройств для физической реабилитации пациента. Упражнения на тренажерах помогают восстановить мышечный тонус и объем движений. Как правило, тренажеры позволяют дозировать нагрузку (силу, амплитуду и пр.). Чаще всего упражнения в механотерапии подразумевают многократное выполнение отдельных произвольных движений.

В настоящее время растет количество роботизированного оборудования, которое практически полностью формирует движения пациента. Наиболее востребованные тренажеры — автоматизированные механические устройства, работающие благодаря электрическому приводу. И конечно же всегда остаются простые механизмы, требующие от пациента физических усилий во всей полноте.

Механотерапия максимально эффективна в лечении заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата, суставов. Также используется в реабилитации пациентов, перенесших инсульт, при неврологических заболеваниях.

Физиотерапия

Физиотереапия — целенаправленное и управляемое воздействие тех или иных физических факторов на организм человека. Производится с помощью специального оборудования, аппаратов.

В качестве физических факторов наиболее часто используется ультразвук, лазер, электрические импульсы, тепловое излучение или холод. Широко используются такие методы физиотерапии как магнитотерапия, ароматерапия, озонотерапия, солевые и солнечные ванны, терапия в барокамере, контрастный душ, ударно-волновая терапия.

Полный текст статьи размещен на сайте lamadirekt.ru


Использованные источники: https://m-y.ru/articles/encyclopedia/metody-reabilitacii-posle-insulta-travm-operacij-nenauchnoe-opisanie/

PNF-терапия в Краснодаре

 

PNF-терапия: связь биомеханики тела и нейрофизиологии PNF-терапия (проприоцептивное нейромышечное проторение) – одна из методик кинезиотерапии, т.е. лечения движением.

Смысл такой терапии в восстановлении функциональных связей между нервной системой и мышцами, непосредственно осуществляющими движение.

Методика была разработана еще в 40-50 г.г. двадцатого века в Соединённых Штатах. Она с большим успехом применяется в реабилитации детей с ДЦП и взрослых с последствиями ДЦП и в наши дни. В России применяется относительно недавно. В руках опытного реабилитолога является весьма эффективным методом восстановления ребёнка с ДЦП. Включает примерно 100 упражнений, направленных на самые разные части тела и группы мышц.

Основными принципами данной терапии являются принципы биомеханики тела и нейрофизиологии. Все мышцы, суставы и связки содержат проприорецепторы, реагирующие на растяжение или сжатие. Особые манипуляции воздействуют на эти рецепторы, вследствие чего стимулируется и облегчается выполнение какого-либо движения любой частью тела, вплоть до движений век. Таким же способом корректируется верное направление, сила и объём движения.

Помимо этого, данная методика позволяет работать с мышцами опосредованно, т.е., если нет возможности воздействовать собственно на пораженную мышцу, можно заставить её работать, используя нормально функционирующие мышцы и части тела. Посредством PNF-стимуляции формируются и закрепляются движения на более сложных уровнях ЦНС, следовательно, увеличивается двигательная активность.

Метод PNF – это всегда совместный труд реабилитолога и ребёнка. Наибольший эффект достигается в применении к детям, способным осознанно принимать участие в занятиях. Это один из главных принципов методики PNF-терапии. Всё просто: мозг запоминает до 90% информации, если человек слушает, видит, проговаривает и демонстрирует одновременно. Именно поэтому чем большее количество сенсорных органов участвует в процессе работы, тем прочнее запоминание. Философия PNF-терапии

Все люди, в том числе с ограниченными возможностями, имеют нереализованный физический потенциал (H.Kabat, 1950 г.) PNF- это система, в которой каждое воздействие направлено на организм в целом, а не на отдельную пораженную мышцу. Взяв за основу теории нереализованного потенциала, работа реабилитолога всегда нацелена на мобилизацию скрытых резервов ребенка. Цель PNF-воздействия – помочь ребёнку достигнуть максимума своих собственных функциональных физических возможностей.


Использованные источники: http://rcd.su/pnf-терапия/

5
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
automaster18.ru

Комментарии закрыты.